EN PERSPECTIVA
Martes 03.11.2015, hora 8.16

(Audio testimonio)

"La verdad no tiene sentido. Lo repito: la lucha mía no es contra la enfermedad. Es para conseguir el dinero para comprar la medicación, porque la medicación existe. Me condenaron a muerte y mal, porque estoy demostrando que estoy vivo porque los remedios funcionan."

(Fin audio)

EMILIANO COTELO (EC) —Escuchábamos a Daniel Lorenzo, un paciente enfermo de cáncer de pulmón. El medicamento que lo ayudaba a enfrentar su enfermedad estaba fuera del denominado Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), una lista de fármacos de alto costo que el Estado está obligado a financiar. Por eso, le fue negado por el Ministerio de Salud Pública (MSP).

Como tantas otras personas en esa situación, Daniel recurrió a la Justicia y obtuvo un fallo que obligó al Fondo Nacional de Recursos a suministrarle el fármaco. Pero luego de que el Poder Ejecutivo apelara, el medicamento le fue retirado.

Este testimonio es un video que forma parte de una campaña que viene impulsando la Clínica de Litigio Estratégico (CLE) de la Facultad de Derecho de la Universidad de la República (Udelar), que cuestiona de manera fuerte tres artículos del proyecto de presupuesto que, a su juicio, restringen el acceso a este tipo de fármacos.

Vamos a conversar con una de las referentes de esta movilización. Estamos con la doctora Florencia Cornú, abogada que se ha especializado en litigios por el acceso a medicamentos de alto costo.

¿Desde cuándo trabaja con este tipo de casos?

FLORENCIA CORNÚ (FC) —Comencé con este tipo de casos a finales de 2009, principios de 2010, por azar, como suelen suceder las cosas. Un colega tenía una situación con un compañero de trabajo, que era exactamente esta, un medicamento no incluido en el FTM que era indicado por el médico tratante como el único que podía ofrecerle alguna expectativa de tratamiento. Y como solemos hacer los abogados frente a cosas que no estamos acostumbrados a hacer, salió a buscar otras personas para asesorarse, para intentar llegar a esto de la mejor manera posible. Porque es uno de los pocos casos, como abogados, en los que uno se enfrenta a que de su pericia puede llegar a depender la vida de una persona. Entonces en general los abogados tratamos de ser muy responsables con eso y buscar alguien que nos oriente.

Yo simplemente había escrito algún artículo para una revista académica sobre la acción de amparo y algún análisis de jurisprudencia, y a él le pareció suficiente. Entre todos hicimos un trabajo muy arduo y ahí fue que hicimos nuestra primera acción de amparo con un resultado que al principio fue muy bueno, porque la primera instancia fue favorable, pero que, como pasó con Daniel, fue revocada en segunda instancia.

En ese caso –te lo cuento porque muestra cuál es el estado de la situación– el paciente se llama Juan Carlos y conseguimos una audiencia con quien en ese momento era el subsecretario de Salud. Fuimos a mostrarle que había empezado el tratamiento, que los síntomas que tenía hasta ese momento habían disminuido, que su calidad de vida había mejorado. Y el ministerio decidió –el ministro en ese momento era Olesker– continuar el tratamiento. Fue la última excepción que se hizo en el año 2010 hasta esta administración en que se comenzaron a hacer excepciones nuevamente.

Por eso cuando se hacen excepciones no cuestiono que estas tengan necesariamente un perfil que no sea el estrictamente médico. Al revés, desde aquel momento lo que pasamos planteando muchos de nosotros es que se cree un procedimiento para que no sea necesario que el paciente pase por el juicio y se analice, como se analizó el caso de Juan Carlos, como se han analizado las excepciones que se están tratando ahora en el ministerio, caso a caso, si esa situación, si ese paciente, si esa enfermedad tienen la indicación precisa del medicamento que se está pidiendo, aunque no pueda, por algún motivo económico, presupuestal, ser incluido todavía en el FTM.

EC —Usted juega un papel muy activo en el debate en las redes sociales en torno a este tema. Sin embargo no se encuentra en Uruguay, está en Miami, EEUU. ¿Cómo es esto?

FC —Estoy acá por una cuestión familiar. Mi esposo fue transferido para trabajar acá y la familia tomó la decisión de mudarse aquí, pero hay actividades que uno no abandona nunca, aunque no trabaje formalmente en eso. Y para mí esto desde que comencé siempre fue algo más que el ejercicio de la abogacía puro y duro, siempre fue un compromiso, una causa, con el paciente individual y por último una solución o una aproximación a una solución.

EC —¿Qué vinculación tiene con la CLE de la Facultad de Derecho de la Udelar?

FC —Una vinculación más que nada afectiva. Conozco a las personas que la integran desde hace muchos años, porque yo también integré institutos en la Facultad de Derecho cuando estaba en Uruguay. Concretamente el Centro de Relaciones de Consumo, dirigido por la doctora Dora Szafir, e hicimos muchas actividades juntos, con el consultorio jurídico, justamente en estos temas. Siempre nos hemos mantenido en contacto, colaboro en lo que puedo con ellos a partir de la experiencia que he podido acumular, que a veces es útil sobre todo para los casos puntuales.

Por eso que le digo, se da esta colaboración entre abogados, aunque no trabajemos juntos, aunque no pertenezcamos a las mismas firmas, aunque trabajemos gratis. Porque contrariamente a lo que se ha querido instalar, la mayoría de los abogados que trabajan en las acciones de amparo no le voy a decir que no cobran, porque a veces se cobra en la medida de lo posible, pero el fin último nunca es el honorario. El fin es tratar de obtener la medicación que la persona precisa, y por eso casi todos los abogados que conozco, hay alguna excepción, pero casi todos nos pasamos los escritos, compartimos las pruebas, nos alertamos de que hubo esta situación, de que hubo aquella otra… Se trabaja de una forma diferente de lo que se haría si fuera una cuestión comercial.

EC —Y en ese tablero, ¿cómo se ubica la CLE de la facultad?

FC —La clínica tiene un rol fundamental, porque desde hace unos años es la que les garantiza a las personas no solamente que no van a tener que pagar el honorario de un abogado, que a veces no es la única limitación, porque el abogado puede renunciar al honorario. El problema es que hay otros costos asociados al juicio, como por ejemplo el pago de un perito, y por la forma de trabajo de la clínica eso se puede evitar, porque está exonerada de pagar peritaje. Eso es muy importante para el acceso no solo al medicamento, sino a la justicia.

Además el compromiso con el que la clínica ha venido desarrollando ese consultorito jurídico y la Facultad de Derecho en general nos hacen sentirnos orgullosos de esa forma de trabajar para proteger los derechos. La clínica es inobjetable desde el punto de vista moral, nadie puede decir que lo hace porque tiene alguna relación especial con nadie, simplemente trabaja para la defensa de los derechos.

EC —¿Y la CLE se puso al frente de la campaña Acceso a Medicamentos de Alto Costo?

FC —Sí. Y cuando hablamos de la clínica hablamos básicamente de estudiantes y docentes. Los que han hecho mayor difusión y mayor trabajo han sido estudiantes. Hay toda una fantasía con respecto a esta campaña, quién la financia, quién está atrás de esto. Y déjeme asegurarle: atrás de esto están los estudiantes, los profesores y los abogados que estamos comprometidos con este tema, algunos pacientes. No hay más que eso, es gente preocupada y comprometida.

EC —Han abierto un blog, un sitio en internet: AccesoaMedicamentosUruguay.org. ¿Qué es? ¿Cuál es el objetivo de esa herramienta?

FC —Como le decía, estamos desde 2009, 2010 con esto, y cada tanto hemos tenido empujes, salimos a la prensa, contamos lo que pasa, tratamos de que el tema se ponga en discusión y que llegue a la gente, y eso pasa como por oleadas. Hay un informe de Subrayado del año 2013 [con testimonios] muy similares a los que están mostrando hoy. La situación no ha cambiado nada, pero no teníamos una memoria de todo esto, no había un acumulado. El blog busca que podamos ir guardando, registrando todo lo que va sucediendo en la discusión, de manera que dentro de cinco años, dentro de dos, podamos tener un histórico, no estemos siempre partiendo de cero. Y si uno ve el nivel de la discusión, incluso a nivel de la prensa hoy, ha mejorado mucho, porque estamos todos más familiarizados, sabemos todos más de lo que estamos hablando.

EC —Y hace pocas semanas decidieron lanzar una serie de videos –de los cual yo ponía al aire un ejemplo– en los que hablan algunos de los pacientes que están reclamando o han reclamado el acceso a medicamentos de alto costo. Fue un paso polémico, algunos voceros del gobierno lo calificaron como “golpe bajo”. ¿Por qué fueron por ese lado?

FC —No es la primera vez, como le decía, en el 2013 ya había testimonios. Del propio Daniel Lorenzo, que hace mucho que está peleando por el acceso al medicamento. Ya había testimonios y ya salían en la prensa.

EC —Sí, en la prensa han salido testimonios, pero ahora están armados, son videos bien realizados en los que los testimonios adquieren un peso importante.

FC —Sí, es verdad. La idea es ponerles nombre a estas entelequias de las que estamos hablando, ponerles rostro, ponerles historia. Cuando en el Parlamento se vota la ley de presupuesto, cuando se deciden las políticas de salud, cuando se crea el FTM, cuando se actualiza, cuando se niega un medicamento, a veces el insumo que falta es la persona que está detrás de esta decisión, la persona que va a sufrir las consecuencias de esa decisión. Y creo que una decisión que se toma sin poder mirar a la cara a una persona en algún punto tiene alguna flaqueza desde el punto de vista moral o ético.

La idea sí es sensibilizar. A mí me da mucho dolor que digan que es un “golpe bajo”. Esa realidad existe, esas personas existen, no son actores, esto no es un montaje, esa es vida de gente. Entonces no es un golpe bajo, es mostrar la realidad, las consecuencias de las decisiones que se toman, el impacto, las personas que están detrás del impacto de esas decisiones. Creo que a veces es necesario. Si me permite, yo no diría que gracias a eso, pero eso ha contribuido a que el tema se esté hablando hoy, se discuta y haya mayor sensibilidad en las autoridades en algunas cosas.

***

EC —A propósito de cómo yo explicaba el asunto, dice un mensaje de la audiencia que hay medicamentos de alto costo que sí son financiados por el Estado a través del Fondo Nacional de Recursos (FNR), y puntualiza: “No es el Estado quien financia los medicamentos; aportamos todos los ciudadanos para el FNR”. Es una aclaración válida, vale la pena mirarlo desde ese ángulo.

***

EC —Preguntan algunos oyentes de qué costos estamos hablando, de qué valores, en estos medicamentos.

FC —Los valores varían según el medicamento, e incluso varían según se trate de tratamientos de crónicos o de cuestiones que pueden ser puntuales, de seis meses. Hay medicamentos que cuestan US$ 6.000, US$ 10.000. Hay incluso un medicamento para una enfermedad muy rara que tiene un valor teórico –porque en realidad es imposible de comprar, nadie lo ha podido verificar– de hasta US$ 40.000. Creo que el diputado Gallo mencionó en algunos casos cuánto sería el valor, el costo agregado, y planteaba tres ejemplos. Uno de los ejemplos era el pertuzumab, para el cáncer de mama; eran alrededor de 70 pacientes y el valor agregado del tratamiento sería de unos US$ 3 millones.

EC —Pero llevado al paciente y a su gasto mensual, ¿de qué números estamos hablando?

FC —De US$ 6.000, US$ 10.000.

EC —Por mes.

FC —Sí, por mes. Son gastos prohibitivos para cualquier familia de ingresos normales.

EC —Vamos a detenernos en el artículo 425 del proyecto de ley de presupuesto enviado originalmente por el Poder Ejecutivo al Parlamento. Decía:

La responsabilidad del Estado, así como de las entidades públicas y privadas que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), con relación a la población usuaria de dicho Sistema, queda limitada al suministro de los programas integrales de prestaciones consagradas en el artículo 45 de la Ley Nº 18.211, de 5 de diciembre de 2007, no siendo de su cargo la dispensación de prestaciones, estudios, procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación, medicamentos o vacunas que no se encuentren incluidos en los Programas Integrales de Salud, el Catálogo de Prestaciones o el Formulario Terapéutico de Medicamentos definidos y aprobados por el Ministerio de Salud Pública, ni de aquellos que, aun definidos y aprobados, sean destinados a atender patologías ajenas a las previstas en los mencionados Programas, Catálogo o Formularios, y de acuerdo a la normatización o protocolarización definida por el Ministerio de Salud Pública o el Fondo Nacional de Recursos.

Según ustedes, ¿cuál era el propósito del Poder Ejecutivo con este texto?

FC —Una breve introducción. Este artículo parece redactado por uno de los abogados litigantes del MSP. Si lo compara con la forma en que el ministerio se defiende en los juicios, va a encontrar muchísimas similitudes. Está redactado a medida para evitar las condenas. Y esta fue nuestra primera señal de alarma.

El ministerio pierde frecuentemente los juicios por medicamentos porque no logra probar algunas cosas. Y algunas de las cosas que le dicen los jueces son “usted no actualizó el FTM” o “usted no se pronunció sobre tal o cual medicamento que este paciente está solicitando en un plazo de un año”. De hecho, actualmente el FTM que tenemos vigente es del año 2013, o sea que ya está pasado el año reglamentario, que ya es mucho.

Entonces el ministerio en primer lugar dictó una ordenanza diciendo: “Está bien, me están condenando porque demoro en pronunciarme respecto de si incluyo o no los medicamentos; voy a pronunciarme, digo que no voy a incluir ninguno”. Esa fue la famosa ordenanza 86 del año 2015 que dictó la ministra saliente, a pocos días de irse. Es una ordenanza bastante desafortunada, pero la dictó.

El proyecto original del 425 buscaba darle la vuelta para que fuera una ley la que dijera algo similar. Una ley que dijera lo que el ministerio necesita que diga para poder defenderse en los juicios y dejar de ser condenado. No tiene otro objetivo, yo no he encontrado otra vuelta que esta. Parece redactado por uno de los abogados litigantes del ministerio.

EC —O sea que el límite de la responsabilidad del Estado en cuanto al suministro de medicamentos no estuviera plasmado en una resolución administrativa sino en una ley.

FC —Exacto, una ley que dijera que el que fija cuál es el contenido de las prestaciones que va a dar es el propio MSP. Se evalúa su conducta con relación a las normas que él mismo dicta. Eso es lo que decía originariamente el 425, obviando la existencia del artículo 44, inciso 2, de la Constitución, que establece que todas las personas que carecen de recursos suficientes deben recibir los medios de atención necesarios. Se omite decir que nadie está pidiendo todo para todos, se está pidiendo lo que se sabe que es efectivo, lo que los médicos indican para las personas que no pueden acceder a eso por sí mismas.

EC —El problema puede ser que lo que el médico indica sea un fármaco que no está incluido en la lista del FNR.

FC —Exactamente, ese es el problema que se da. Hay que decir que ese artículo cambió, que ante la reacción, que fue instantánea, de muchos actores, ese artículo se cambió y ya no dice lo que decía.

EC —Sí, procurando evitar los recursos de inconstitucionalidad, se procedió a modificar el texto del artículo, que ahora dice esto otro:

Compete al Poder Ejecutivo regular los programas integrales consagrados en el artículo 45 de la Ley Nº 18.211, de 5 de diciembre de 2007, definiendo las prestaciones, los estudios y los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación, medicamentos y vacunas que forman parte de los mismos. Dichos programas serán los que las entidades públicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud tendrán la responsabilidad y obligación de suministrar a toda la población usuaria de dicho Sistema.

¿Cómo analizan esta modificación? ¿Los conforma?

FC —No nos conforma, porque en definitiva deja un artículo 425 –que ahora ya no es 425, pero sigamos hablando en números viejos– que dice lo mismo que decían las leyes anteriores –en definitiva, el sistema de salud por todos lados dice lo mismo–: es el ministerio el que debe actualizar el FTM y las instituciones solo están obligadas a dar aquello que está incluido en el Formulario o en las prestaciones del ministerio.

Hasta ahí bien, no aporta nada. Pero si juntamos este artículo con el último, con el que era el 439, que ahora es 457, dice cómo se va a actualizar ese FTM. Dice “se va a actualizar en función de la evidencia científica”, lo cual es indiscutible, nadie pretende que se incluya en un FTM una cuestión que no tiene la suficiente evidencia. Pero hace mención a otros datos que se vienen ingeniosamente obviando, que son la disponibilidad presupuestal, el costo-efectividad y las directivas de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Nosotros sostenemos que la articulación de estas dos disposiciones no tiene otro objetivo que defender al ministerio en los juicios. Están buscando evitar la judicialización del acceso a medicamentos no por la vía de proteger a las personas para que accedan como corresponde, en un ámbito médico, sino por la vía de crearle herramientas legales de protección al ministerio puramente a los efectos de los juicios.

Entonces la construcción de uno de los elementos fundamentales de la acción de amparo, que es la ilegitimidad manifiesta, va a ser más complicada, porque el ministerio va a decir: yo no estoy obligado a actualizar el FTM por fuera de lo que dice la disposición del que hoy es el 457; si el medicamento no está en las directivas de la OMS no estoy obligado a incorporarlo; si el medicamento no cuenta con un informe favorable de impacto presupuestal no estoy obligado a incorporarlo.

De nuevo, por otra vía, por una vía oblicua, estamos supeditando la provisión de un medicamento que puede ser imprescindible para el tratamiento de una persona a las cuestiones presupuestales. Y encima a cuestiones externas, que son las directivas de la OMS, que, entendámonos, son directivas generales, están pensadas para escenarios muy diferentes. Una de las cosas que más me preocupan es que estamos usando a la OMS, al Instituto del Banco Mundial, esas situaciones de Salud Derechos, esos foros internacionales para escudarnos. Como es un problema mundial parece que no tenemos la obligación de enfrentarlo y darle la mejor solución que seamos capaces de dar como país y sociedad. Nosotros; no Brasil, no Colombia, no Reino Unido, no Estados Unidos. Nosotros.

EC —En los mensajes de los oyentes aparece la insistencia en cuanto al tema de los precios de estos medicamentos. Señalan algunos de ellos que en el fondo de este debate –usted misma lo mencionaba recién– hay un problema económico, cuánto le cuesta al Estado el suministro de estos medicamentos, que son notoriamente caros. “Las autoridades alegan que suministrar gratuitamente los medicamentos de alto costo, todos los que sean solicitados, pone en jaque al propio sistema del FNR”. Entonces, ¿qué proponen ustedes para que sea viable este gasto en el presupuesto del Estado, del FNR?

FC —En primer lugar, yo propondría que se hiciera un análisis real y serio de los números. Porque el otro día en la discusión parlamentaria, que seguí muy atentamente, el diputado Gallo traspoló números de un congreso, y la verdad es que asusta cuando se plantean cifras en el aire. Entonces lo primero que propondríamos es que se sepa exactamente cuántas personas son, qué medicamentos son y cuál es el costo agregado de cumplir con estas indicaciones en los casos de que satisfagan los criterios médicos. Repito, no estamos planteando que se dé cualquier cosa a cualquier persona. En primer lugar, saber dónde estamos parados, que yo creo, con total respeto, que no sabemos.

En segundo lugar, el ministerio ha planteado que está estudiando técnicas de compra conjunta con Unasur. El problema tiene muchos años y recién estamos hablando de que “estamos estudiando”. Esa puede ser una salida.

El ministerio también se plantea, recién ahora, las técnicas de riesgo compartido, que hace años que se están implementando en muchos lugares. Estamos de acuerdo.

EC —Lo del riesgo compartido es un convenio entre el Estado y los laboratorios por el que asumen riesgos en cuanto a la incorporación de un medicamento si da resultado o no. Se usa en otras partes del mundo, si el medicamento que se incorpora no da el resultado que se estima, el Estado no lo paga.

FC —Exacto. O se pagan tasas de precios diferenciales; cuando el medicamento está indicado para varias enfermedades, para aquellas en las que hay mayor nivel de evidencia se paga un precio y para aquellas en las que hay menor nivel de evidencia se paga un precio menor. Los laboratorios asumen este costo porque, vamos a ser claros, están experimentando con los casos, porque la medicina es cada vez más uno a uno, cada vez más hecha a medida. Los medicamentos no son iguales a lo que eran hace 10 años.

Entonces sí es verdad que los precios de los medicamentos son altos, y sí es verdad que la industria tiene un afán de lucro y ese es su único norte.

EC —En varios de los mensajes de los oyentes se pone el foco allí: ¿por qué ustedes no cuestionan la política de precios de los laboratorios, etc.?

FC —Porque yo no le puedo pedir a una empresa privada que me proteja, a quien se lo tengo que pedir es al Estado. Ese es el punto, estamos confundiendo los roles. El Estado es el que no solo tiene la obligación de proteger a sus habitantes, sino que es el que tiene el poder, la capacidad de enfrentarse a la industria. ¿Van a ser los pacientes los que se enfrenten a la industria?

Le pongo un ejemplo muy simple del FNR, que es una institución que no cuestiono, porque acá se aprovecha la situación para polarizar y tener una lógica bastante maniquea, pero en lo personal, y creo que la CLE tampoco, no estamos cuestionando la institución FNR ni el avance que pudo haber significado para un montón de situaciones. Eso es indiscutible.

Pero una de las cosas que dice el FNR es que ellos tienen poder de negociación porque no pertenecen al Estado, son una persona pública no estatal y consiguen mejores precios. Y efectivamente, es así. Si usted va a comprar a la farmacia algunos de los medicamentos que el FNR hoy proporciona, el Fondo paga un precio mucho menor. Si el paciente necesita acceder por fuera a los medicamentos que no están incluidos en el FTM, los paga a un precio mucho más alto que el que podría pagar el Fondo si por lo menos asumiera el rol de negociador con el laboratorio y tramitara la compra. Ni siquiera se usan las herramientas que se tienen para que el paciente tenga mayor posibilidad de acceder a lo que necesita.

Hay muchísimas cosas que se podrían hacer distinto. Hoy el FNR financia el tratamiento de determinados medicamentos, entonces al paciente A le ha asignado un dinero porque le está pagando por un tratamiento de alto costo. Pero cuando ese paciente deja de recibir beneficio de ese tratamiento y tiene que pasar a otro, el Fondo ni siquiera le mantiene el valor que venía pagando por él, le suelta la mano. Entonces ni siquiera tenemos un escalón que le permita a la persona luego a través de una colecta, de vender sus bienes, de lo que sea, tener una ayuda para seguir financiando el medicamento, le dice “no, hasta acá, no está incluido”. Se pone de un lado lo que precisa el paciente y del otro lo que está en el FTM, y si no está no está no hay nada que probar para el FNR.

EC —En definitiva, a partir de todo esto que hemos conversando y teniendo en cuenta que los artículos del proyecto de presupuesto modificados en Diputados ahora van a ser discutidos en el Senado, ¿qué es lo que ustedes están pidiendo en esta instancia?

FC —Francamente creo que en este momento lo que hay que hacer es retirar esos artículos, porque no contribuyen en nada a la búsqueda de una solución para las personas y están generando un conflicto, una polarización, fueron muy inoportunos. El gobierno se siente atacado por la oposición y dice que se está haciendo una utilización política del tema. Yo no me hago cargo de eso porque no es mi tema, pero sí veo que el responsable de que se politice el tema y se haga una utilización es el propio Gobierno que lo introduce nada menos que en la ley de presupuesto. Discutámoslo en otro ámbito, con la seriedad, con la profundidad que requiere, con todos los actores involucrados, con todos los partidos, porque es un problema para este gobierno y para los que vengan, como no fue solucionado por los gobiernos anteriores tampoco. Es un tema de muy difícil solución, en el que lo único a que podemos aspirar es a darnos la mejor solución posible, no la óptima.

EC —Usted conoce la respuesta que le dio el presidente Vázquez al senador Lacalle Pou cuando le pidió que se removieran del proyecto de presupuesto estas disposiciones. Vázquez rechazó esa posibilidad, dijo que sobre este tema “se harán las consultas debidas con quienes tienen autoridad para opinar y aconsejar al respecto, que son las correspondientes cátedras médicas de nuestra Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Las directivas que de ellas emanen serán respetadas dándoles a todos los ciudadanos la seguridad de la seriedad y la responsabilidad con la que este gobierno encara los problemas vinculados al tema que nos ocupa”. ¿Cómo observa este camino que propone el presidente Vázquez: seguir adelante, que estos artículos se aprueben con las variantes del caso en el proyecto de presupuesto, y después realizar este tipo de consultas a las cátedras?

FC —Prefiero decir que el presidente no está bien informado, porque no puedo creer que haga esta afirmación conociendo. Debe ser que hace mucho tiempo que no está vinculado a las cátedras, que por eso que hace esta afirmación. Porque lo que dice no es exacto. Respecto a la mayoría de los medicamentos que se reclaman judicialmente las cátedras tienen una opinión favorable a que se suministren. Es muy difícil para un paciente ir a pedir un medicamento que no tiene un aval a nivel nacional.

Le voy a poner un ejemplo muy sencillo, y mire que no tengo nada que ver con el laboratorio que lo provee, pero es un ejemplo emblemático. El medicamento Cetuximab fue incluido en las pautas para el tratamiento de cáncer de colon por la cátedra de Oncología en el año 2009 y desde allí los oncólogos no paran de indicarlo en los casos de pacientes que tienen una característica genética muy específica. Eso no ha hecho que el ministerio incorpore el Cetuximab al FTM, porque entiende que es muy caro y que la relación entre el beneficio que otorga y el precio no es la adecuada.

Entonces cuando el presidente dice “vamos a estar de acuerdo con lo que digan las cátedras”, eso no ha sido así. Las cátedras han hecho informes a favor de medicamentos que son necesarios para enfermedades hematológicas y esos medicamentos no se han incluido, siguen sin incluirse. Sí hay que decir que desde que asumió el doctor Basso el ministerio ha hecho excepciones con aquellos pacientes –que son algunos– que pierden en la segunda instancia. Ahí sí el ministerio consulta no a la cátedra, a la catedrática, que no es lo mismo, para que haga su análisis desde el punto de vista médico y diga si el medicamento está bien indicado o no o si conviene o no continuarlo, si se puede cortar sin detrimento. En cuatro o cinco casos que se han tramitado en los últimos meses se ha mantenido la indicación pese a que el paciente había perdido la segunda instancia. No creo que el presidente esté bien informado cuando dice que se hará lo que las cátedras digan, no es lo que se está haciendo.

EC —De todos modos, parece muy firme la decisión del oficialismo de no quitar estos artículos del proyecto de presupuesto.

FC —Porque entramos en el peor de los escenarios. Esto es, si estos artículos se retiran se va a ver como una victoria de la oposición. Esto se ha transformado en una discusión entre el gobierno y la oposición. Y si uno escucha los argumentos a veces duelen, porque de esta decisión depende la vida de mucha gente y de verdad nos merecemos otra discusión.

Si estos tres artículos vinieran acompañados de un procedimiento alternativo para aquellas personas que caigan afuera de esa regulación yo no tendría nada que decir contra ellos. El problema es que estos tres artículos son la única expresión, la única medida concreta que ha adoptado en años el MSP con relación al tema acceso a medicamentos. Y cuando va a adoptar una medida es en el sentido de la limitación del acceso, de la desprotección, y no viene acompañada de ninguna alternativa, no hay convocada una instancia real de diálogo entre todos, no hay nada más concreto que esto.

***

Transcripción: María Lila Ltaif

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Por Leonardo Costa ///

Una reciente sentencia del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de Séptimo Turno replanteó un debate más que recurrente: en materia de salud, y para proteger el derecho de un paciente en concreto, ¿debe el Estado asegurar en forma ilimitada los recursos para satisfacer esa necesidad o, por el contrario, se debe optimizar el gasto público en salud mediante un análisis de costo-beneficio?

Los hechos que motivan la sentencia son los siguientes:

Un paciente enfermo oncológico pide acceder a un medicamento denominado Cetuximab, según la recomendación de su médico tratante, aduciendo que es un paciente joven con un excelente estado general.

De acuerdo a un peritaje médico el medicamento no tiene un potencial curativo sino que incrementa la sobrevida total del paciente. Se indica que los beneficios del producto no son seguros y que el potencial incremento de sobrevida y periodo libre de la enfermedad es variable. Se destaca que el paciente no dispone de ningún otro tratamiento oncológico para la mejor calidad de vida. Finalmente, se señala que el Ministerio de Salud Pública (MSP) en otras ocasiones ha brindado ese fármaco.

Para negar el medicamento solicitado, el MSP adujo –en este caso–que el mismo estaba fuera del Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) en función de una resolución ministerial de fecha 27 de febrero de 2015. Agregó que “la inclusión de los medicamentos requiere un proceso de evaluación que tiene como principal objetivo optimizar el gasto público en salud, mediante la evaluación de los costos y beneficios que aporta dicha inclusión. Y sostuvo que la obligación del Estado es otorgar prevención y asistencia, pero ello no puede considerarse como un recurso ilimitado.

El tribunal acogió la pretensión del paciente, debiendo el MSP proveer el medicamento en cuestión. La sentencia señala que “el Estado está constitucionalmente obligado a proteger el derecho a la salud, conforme al art. 44 de la Constitución al establecer que debe proporcionar gratuitamente a los indigentes o carentes de recursos suficientes, los medios de prevención y asistencia, lo que se traduce en el caso en que debe atender la necesidad de una persona cuya patología requiere una medicación específica para prolongar en el tiempo o mejorar la calidad de sobrevida, pero carece de los fondos necesarios para adquirirlo”.

Agrega la sentencia que no puede aducirse razones de costo beneficio cuando no está probado que por la aplicación de este medicamento se estaría perjudicando el sistema de salud en general como señaló el MSP. Mas aún cuando el propio Ministerio ha aplicado el medicamento en otras ocasiones y por ende se estaría violando, en este caso, el principio de igualdad.

Mas allá de que el caso tiene sus particularidades, el fallo plantea temas clave para la salud en concreto, por un lado, pero también para la economía presupuestal del sistema de salud en general. Hay una serie de preguntas que, por incómodas que sean, la sociedad debería plantearse, pues los recursos en una economía siempre son limitados. Veamos:

Para incrementar la sobrevida de un paciente terminal ¿debe la sociedad disponer de todos los recursos para pagar el tratamiento, aún cuando no esté asegurado el resultado del medicamento en la salud del paciente, aunque solo sea para aumentar la sobrevida unos pocos meses?

¿Deben establecerse en base a criterios científicos listas de medicamentos excluidos en forma general o debe hacerse caso a caso? ¿Debe hacerse por resolución ministerial o por ley?

¿Debe promover la sociedad una especie de carrera desenfrenada en la búsqueda de lo que parecería ser la solución al inevitable problema de la muerte?

¿Debe ser el médico tratante quien maneje las expectativas del paciente y de sus familiares y así evitar que sea la autoridad sanitaria quien al final deba decir que no se puede conceder el medicamento solicitado?

Como puede apreciarse hay muchas preguntas que la sentencia plantea y al final el Estado mediante la ley –y no la autoridad administrativa por resolución– debe ser quien establezca criterios generales de manera de que el interés general y el individual se encuentren debidamente equilibrados, teniendo en cuenta, al final del día, que siempre existirán limites presupuestales y por ende el Estado no puede asegurar a cualquier costo la sobrevida de pacientes terminales. Por último, deberá ser la bioética quien dé indicaciones generales al médico tratante para que pueda, mediante el diálogo, manejar las expectativas siempre razonables del paciente y de sus familiares.

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Me gustaría consultarle al ministro: ¿Por qué no se utilizan medicamentos genéricos? Si nuestro país no puede asumir los costos, ¿a nivel Mercosur no es posible encontrar las herramientas? ¿Es posible que el bloque adopte normas de negociación que promuevan las flexibilidades del Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), y que permiten el acceso a los medicamentos que hoy no es posible alcanzar?

Patricia Dante Elliot
Vía correo electrónico

Tengo farmacia y nos encontramos con muchos clientes que vienen a buscar medicamentos que no son extremadamente caros sino que las mutualistas no los dan. Solo le dan paliativos que prolongan la situación del paciente sin llegar a curar la dolencia.

Terminan consultando en forma particular y ahí le recetan el medicamento que verdaderamente precisan, el cual terminan comprando en la farmacia, con sacrificio propio.

Estamos hablando de medicamentos de más de $ 1.000. Generalmente no los tenemos en el estante, los pedimos al laboratorio en el día. Sería bueno también que el ministerio tomara esto en cuenta.

Alejandro Pereyra
Vía correo electrónico

No solo los medicamentos se compran a precios más caros, sino que se suman gastos legales… y los abogados tampoco son baratos.

Gabriel Fagúndez
Vía correo electrónico

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Vea el video de la entrevista

EN PERSPECTIVA
Miércoles 12.08.2015, hora 8.15

EMILIANO COTELO (EC) —Para algunos enfermos, el acceso a fármacos de alto costo puede ser una carga tan pesada como los síntomas del mal que padecen.

Las pacientes con pocas posibilidades económicas se dirigen al Fondo Nacional de Recursos (FNR) en busca de esos medicamentos. Pero esa institución solo está obligada a suministrar los productos que figuran en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), una lista elaborada por el Ministerio de Salud Pública (MSP). Si el médico receta un fármaco que no está en el formulario, la persona queda en una encrucijada, por lo que suele acudir a la justicia por medio de una acción de amparo. La judicialización de estos trámites es un fenómeno creciente que preocupa a las autoridades.

¿Cómo solucionar las inequidades en el acceso a estos fármacos? ¿Habrá cambios en la forma en que se financian y se compran los medicamentos de alto costo?

Vamos a conversarlo con el ministro de Salud, Jorge Basso.

Usted concurrió ayer a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes a instancias del diputado nacionalista Martín Lema, que estaba preocupado porque entendía que el ministerio había sido injusto con algunas excepciones. Concretamente se refería a una decisión del MSP de otorgarle un medicamento que estaba fuera del FTM al hijo de Alberto Cid, un ex senador frenteamplista. ¿Cómo se justifica esa decisión?

JORGE BASSO (JB) —Hay todo un contexto que hay que identificar para saber de qué estamos hablando. Tenemos por ley el FTM para medicamentos de alto costo, que son los que financia el FNR, que se viene realizando desde el año 2005. No todo el mundo tiene esa percepción de que estamos frente a un modelo de financiamiento para medicamentos de alto costo que es relativamente reciente…

EC —…antes el FNR se aplicaba solamente a tecnologías de tratamiento.

JB —Efectivamente. El FNR tuvo sus orígenes en 1980, 1974, y en cierto modo antes del 2005 estaba en quiebra. Varias consultorías realizadas oportunamente daban cuenta de que no era viable económicamente. A partir de esa fecha y luego a partir de 2005 empieza todo un proceso de mejora de gestión que incorpora el financiamiento de los medicamentos de alto costo. Desde ese momento hasta ahora han pasado ya varias administraciones que han identificado cuáles son los procedimientos para la inclusión de los fármacos en el FTM.

El FTM se creó en el 2007. Allí se identifican por un lado los fármacos que son obligatorios para los prestadores integrales –las mutualistas, ASSE y todas las sanitarias–, en el Anexo 1, y por otro aquellos otros que por su alto costo deben ser financiados por el FNR, en el Anexo 3. Para el ingreso a ambos hay una serie de requisitos que están establecidos en sendos decretos y hay comisiones integradas por representantes del MSP, del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), de los prestadores, tanto públicos como privados. Estas comisiones analizan periódicamente todas las solicitudes de ingreso de medicamentos, a partir de lo cual rigen una serie de procedimientos que son los que se usan en todas partes del mundo donde se financian medicamentos de alto costo. Estos procedimientos son muy estrictos básicamente en tres componentes: la evidencia científica, el costo-beneficio y la sustentabilidad del sistema.

EC —La dificultad aparece cuando lo que se necesita es un medicamento que no está incluido en el FTM. Por ejemplo este del caso que motivaba la discusión ayer en Comisión de Salud de la Cámara de Representantes: una persona que según los médicos que lo atendían debía tener a su disposición ese medicamento que no figura en el FTM, en consecuencia el ministerio en principio no habilita que sea suministrado por el FNR, pero después termina haciendo una excepción. ¿Cómo se entiende que haya procedido de esa forma?

JB —Tenemos como criterio establecer esos requisitos a que hacíamos referencia (evidencia científica, costo-beneficio, sustentabilidad del sistema) para ingresar a la lista de medicamentos. Pero hay una lista menor de medicamentos que no se incorporan porque no cubren algunos de esos requisitos. La gran mayoría, que se solicitan por la vía judicial, directamente no se incorporan porque la evidencia no justifica su incorporación. El MSP no da curso a buena parte de los amparos porque son medicamentos que no están habilitados desde el punto de vista del conocimiento científico-técnico o porque tienen costos tan importantes que no se habilitan acá ni en ninguna parte del mundo. Es esa lista pequeña de medicamentos que desde el punto de vista de los costos no es posible incorporar.

EC —En este caso el paciente inició un recurso de amparo ante la justicia, la justicia le dio la razón al MSP, lo exoneró de la obligación de proporcionar el medicamento, pero después en determinado momento el ministerio da un paso al costado y decide otorgar el medicamento. ¿Cómo fue eso?

JB —Es una situación excepcional. Y no es la única que ha sucedido en estos años, en los últimos ocho años ha habido situaciones excepcionales muy puntuales.

EC —Este caso tomó notoriedad por el hecho de tratarse del hijo de alguien que había sido senador, dirigente del Frente Amplio, etcétera, entonces alimentaba una serie de suspicacias.

JB —Además tomó estado público porque salió en la prensa, él hizo una entrevista en la prensa. Hay una primera sentencia judicial que obliga al ministerio a comenzar a dar el tratamiento en horas, se comienza el tratamiento, pero en segunda instancia, tiempo después, se plantea que hay que retirar el medicamento. Esa ha sido una situación muy particular, porque tiene que ver con un medicamento que, a diferencia de otros, hay evidencia científica de que aumenta la sobrevida, no hay alternativas terapéuticas eficaces y el fármaco está vinculado a laboratorios con los cuales se está negociando a los efectos de la incorporación al FTM. Se dan esas tres condiciones, es un medicamento muy particular, no hay otras alternativas terapéuticas, se comenzó a dar, está interactuando en el organismo de la persona, y la decisión de retirarlo puede tener resultancias perjudiciales desde el punto de vista clínico. Además es un medicamento que está entre las prioridades para ingresar. Esas circunstancias son muy excepcionales, ha habido dos o tres situaciones similares en estos últimos años; ese es el concepto de excepción.

EC —Pero lo que usted cuenta, si bien explica por qué se hace esta excepción, también describe lo complicado y lo tortuoso que están resultando el procedimiento y el trámite. Porque en principio el medicamento no estaba en el FTM y no iba a ser proporcionado por el FNR, el paciente hace una acción de amparo, en primera instancia la justicia falla a favor del paciente…

JB —…se comienza a dar la medicación…

EC —…el ministerio empieza a dar la medicación, pero al mismo tiempo apela ante la justicia… ¿Por qué apela el ministerio? Y esa apelación es exitosa, la justicia le da la razón. ¿No es todo demasiado complicado?

JB —El tema de la judicialización es complicado, porque en distintas situaciones que se han apelado la justicia no siempre ha fallado de la misma manera. En algunos casos obliga al ministerio a dar un medicamento y en otros casos no lo obliga desde la primera instancia. La judicialización no es una buena solución en el mundo, pero nadie puede negar que está instalada en el mundo, en nuestro país es aún incipiente. Gracias a la existencia del FNR, que establece ese piso que hace que hoy todos los habitantes de este país con 144 pesos por mes financien todos los procedimientos de alto costo más todos los medicamentos para las enfermedades oncológicas, hematooncológicas, inmunitarias y algunas más, se resuelven problemas que en la mayor parte del mundo no están resueltos de esta manera. Incluso en los países de la región. En este momento estamos asesorando a varios países que no tienen esta realidad instalada, en particular el último es Chile. Tampoco otros países cercanos –no corresponde que los mencione– lo tienen resuelto, por tanto todos los medicamentos de alto costo van por la vía de la judicialización.

EC —En Uruguay lo tenemos resuelto, pero el sistema funciona a los tropezones, tiene todas estas dificultades que estamos explicando. La pregunta que yo me hago es: si el ministerio fue obligado por el fallo de primera instancia a suministrar el medicamento y empezó a suministrarlo, el ministerio y los médicos como usted que figuran en la estructura del ministerio sabían que una vez comenzado a suministrar era muy complicado después dejar de suministrarlo. Entonces, si se comenzó a suministrar el medicamento, ¿por qué igual el ministerio burocráticamente apeló? ¿Qué era lo que se esperaba? Si tenía éxito, ¿qué iba a hacer el ministerio?

JB —Las políticas tienen que ser de carácter poblacional, no pueden ser individualizadas para las personas. Es cuando se judicializa que se identifica a las personas. El ministerio no puede resolver las políticas en función de circunstancias o de personas individuales, son políticas generales que establecen criterios para la incorporación de medicamentos que le han permitido sustentar el sistema. En este momento en el Reino Unido se está dando el mismo debate a propósito de esta droga de que estamos hablando, y se establece que se indica siempre y cuando el laboratorio baje el costo. Por tanto no estamos hablando de una circunstancia puntual, sino de una realidad mundial frente a un conjunto de drogas que por su altísimo costo no están incluidas en las prestaciones que se dan. Y en particular con esta droga se da la excepción de que no hay otra alternativa terapéutica, a diferencia de lo que ocurre con otras drogas.

EC —Pero si ante el fallo de primera instancia se empezó a suministrar el medicamento, ¿por qué igual el ministerio continuó apelando?

JB —El ministerio tiene la obligación de apelar porque reivindica su papel de rector en poder definir criterios para la incorporación de medicamentos. Hay medicamentos que el país hoy por hoy a los precios que tiene la industria no puede incorporar, no son sustentables. Ese es un debate que hay que asumir de frente, y hay que buscar alternativas maduras profesionalmente hablando en cuanto al tema de la comercialización y la articulación con los intereses de la industria. Pero es así, en ninguna parte del mundo se dan todos los medicamentos.

EC —Pero entonces terminamos expuestos a esta realidad que vemos con frecuencia: un paciente con una de estas enfermedades que requieren medicamentos de alto costo y que encuentra como única alternativa en busca de una solución la justicia y la prensa. Los dos caminos casi siempre van juntos, y tenemos ese drama expuesto públicamente en busca de una alternativa.

JB —Sí, por eso le quiero dar esta visión global. Esta realidad no es de nuestro país, no es exclusiva de los países pobres, se da en todas partes del mundo. Los sistemas integrales, los sistemas que dan cobertura universal, tienen restricciones, no pueden dar todo. Además, hay estudios internacionales que muestran que del 100 % de los medicamentos innovadores que ingresan al mercado pasado el tiempo solo 2 % resultan eficaces. Entonces hay que ser muy criterioso. Y para muchos de esos medicamentos hay alternativas terapéuticas. Para este no las hay, por eso la excepcionalidad, no hay alternativas terapéuticas eficaces para esta patología. Por eso está en la lista de medicamentos cuya incorporación se está analizando y negociando con la industria, como se debe hacer, como se está haciendo en el Reino Unido y en los países serios del mundo.

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EC —Hay varios mensajes de los oyentes. Por ejemplo Osvaldo me dice: “Emiliano, el Estado siempre apela. El jerarca público tiene la obligación de apelar, así sepa que no le asiste la razón, debe agotar los recursos”.

Entiendo que esa es la forma de proceder, pero lo que aparece públicamente después está muy enredado, sobre todo cuando está de por medio algo tan delicado como una enfermedad de estas, tan seria.

JB —Este es de los temas más complejos que tienen los ministerios de salud en el mundo. Y ciertamente se va a seguir complejizando, porque lo que se viene en materia de incorporación tecnológica, los medicamentos biotecnológicos, los medicamentos monoclonales, que multiplican por 1.000 el costo promedio de los medicamentos básicamente químicos, genera enormes desafíos de ver cómo se logra la cobertura universal. Estamos hablando de que lo que se incorpora está accesible para toda la población sin otros costos, ese es el gran instrumento que tiene el FNR y que queremos preservar.

EC —Otro oyente me aclara que el diputado Lema con su convocatoria a comisión ayer no estaba cuestionando este caso particular, sino la forma arbitraria en la que aparentemente se maneja el ministerio en este tema. Lo que se cuestiona en todo caso son las distintas situaciones similares.

JB —Yo diría que, por las características del medicamento y de la patología que estamos considerando, no hay situaciones similares, hay otras alternativas terapéuticas. Como todo, hay que tomar decisiones. El procedimiento de incorporación de medicamentos tiene una serie de procesos que lejos de ser burocráticos son garantistas, son los que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).

EC —En la entrevista que hacíamos ayer con el diputado Lema, él sostenía que cada vez más los médicos prescriben medicamentos que están fuera del FTM. Allí hay una discrepancia importante entre los profesionales que atienden pacientes y el equipo del ministerio que elabora el FTM. ¿Por qué sucede eso?

JB —Es siempre multifactorial, siempre puede haber más de una razón. Dentro del equipo asesor se encuentra la doctora Lucía Delgado, que es representante del ministerio en el FNR, es la grado 5 de la Facultad de Medicina en Oncología Médica, por tanto es la persona jerárquicamente más importante en el área médica vinculada a la oncología. Con ella nos asesoramos respecto a las drogas.

EC —Porque se puede pensar en dos hipótesis que ayer estaban flotando durante la entrevista. Una hipótesis es que exista cierto lobby de los laboratorios sobre los médicos para que indirectamente haya una presión sobre el ministerio para incluir determinados productos en el FTM. ¿Eso existe?

JB —Es un tema importante desde el punto de vista planetario. Tanto es así que a usted le consta que hemos dado una señal inicial con la doctora Lustemberg, la subsecretaria de Salud, firmando apenas ingresamos el Formulario de Declaración de Conflicto de Intereses, y se lo hemos reclamado para todos quienes prescriben medicamentos en el FNR.

EC —¿Qué es eso?

JB —Por ley quienes trabajan en las IMAE (instituciones de medicina altamente especializada) y quienes prescriben medicamentos financiados por el FNR deben firmar el formulario de conflicto de intereses. Implica establecer claramente cuáles son los vínculos que ese profesional tiene en sus distintas actividades laborales. Queremos extenderlo, porque la ley no prevé ningún tipo de sanción a quien no lo firme, simplemente establece que no se dará curso a esa indicación. Eso atenta y perjudica al usuario, que hace un trámite que finalmente no se resuelve porque quien prescribió no cumplió con ese requisito. Estamos muy interesados en esto. Y eso tiene que ver con el tema, que no es una novedad para nadie, de que todo el mundo tiene que saber de qué lado del mostrador se encuentran en este caso los profesionales sin aventurar y sin aventar ninguna duda previa, simplemente hacer transparente esa información.

EC —Esa es una inquietud que ustedes tienen, que pueda haber un lobby incidiendo.

JB —Es una realidad que se considera en todas partes del mundo. Por eso la ley previó que existiera esa declaración, para despejar las dudas.

EC —La otra hipótesis, la otra interpretación posible para esta realidad de que los médicos recetan cada vez más medicamentos que están fuera del FTM es que el FTM no funcione con agilidad, que sea muy lento y muy trabajoso el proceso por el cual se habilita o no se habilita un medicamento.

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EC —¿Qué análisis hacen ustedes de esta hipótesis de que el mecanismo del FTM sea lento, poco ágil y que allí esté la causa de que cada vez se prescriban más medicamentos que están fuera de él?

JB —Como decíamos, el proceso de creación del FNR para el financiamiento de los medicamentos es relativamente reciente, es de 2005; en el 2007 se incorpora el FTM, e incluso en esa primera etapa 2005-2010 el único factor que primaba para la incorporación de medicamentos eran los beneficios en cuanto a sobrevida, calidad de vida, mantenimiento de la vida. Eso generó que se fueran incorporando, a partir de distintas ordenanzas, un conjunto de medicamentos al Anexo 3.

En el 2010 se incorpora otro requisito, que comenzó a aplicarse en el 2011, que es el costo-efectividad. Es decir que, tal como lo recomienda la OMS y como se hace en los países que tienen sistemas de salud con cobertura universal de medicamentos de alto costo, además de la eficiencia se tienen que valorar la sustentabilidad del sistema y la viabilidad de asumir la incorporación de esos medicamentos.

EC —Es muy chocante eso, pero supongo que no hay más remedio.

JB —Es de los temas que se discuten en todas partes del mundo, porque uno se puede preguntar: ¿entonces qué es lo que prima, la salud o la economía?

EC —Ayer el diputado Lema decía que el ministerio tendría que ocuparse más de la salud que de la economía.

JB —Yo entiendo que es un discurso propio de alguien de la oposición, pero para quien tiene que tomar decisiones para sostener un sistema que, reitero, es un modelo en el mundo, que financiamos entre todos los uruguayos y que les da la cobertura a unas 300.000 personas, como viene dando el FNR, con medicamentos de eficiencia comprobada y sustentables desde el punto de vista económico-financiero, también es un tema de responsabilidad. No hay que perder la sensibilidad ante un tema tan complejo y tan particular como este tipo de situaciones, pero no se puede ser irresponsable y llevar a la bancarrota esto. Reitero, antes del 2005 el FNR era inviable si no tomaba medidas.

EC —De todos modos, cuando el ministerio es condenado por un fallo judicial a suministrar un determinado medicamento la plata termina apareciendo. Y no solamente termina apareciendo, sino que probablemente lo hace a partir de una compra a un precio más caro que el que se podría haber obtenido si ese medicamento hubiese estado en el FTM y se hubiesen hecho compras en volumen. Tienen que comprar a precio de lista.

JB —Las acciones de amparo son un derecho de los ciudadanos. Es parte de cualquier marco constitucional el hecho de que las personas tienen derecho a ciertas acciones de amparo. Por otra parte el ministerio tiene la responsabilidad de que todo lo que se incorpora esté basado en la evidencia. Buena parte de las solicitudes con las cuales lidiamos permanentemente no cuentan con evidencia que sostenga las acciones de amparo. Y hay un pequeño grupo, mínimo, que se cuenta con los dedos de una mano, que son los que están siendo el centro de un problema y que están vinculados a encontrar en este país, como en todos los países del mundo y del Primer Mundo, debate. Hay países en los cuales los medicamentos se registran siempre que se llegue a un acuerdo de precios. No hablo del FTM, porque para entrar en el FTM tiene que estar registrado. El procedimiento es: se incorpora un medicamento al MSP porque se inicia una solicitud de registro; después que está el registro se ve si se financia, si se incorpora al FTM. Hay países que directamente no lo registran, países del Primer Mundo han tomado ese tipo de decisiones tan fuertes como decir “este medicamento acá no entra”, y ni siquiera vinculado a alguna posibilidad de amparo porque no existe. Los temas de los que estamos hablando son complejos en cualquier país del mundo.

EC —Volvamos a los procedimientos del FTM. Hoy, tal cual funciona, hasta el 30 de junio de cada año pueden presentarse medicamentos, y después hay que esperar un año para que vuelva a abrirse la ventanilla. ¿No es demasiado tiempo, teniendo en cuenta los avances que están produciéndose permanentemente?

JB —Yo estuve en la génesis de ese decreto en mi cargo anterior. Está prevista en la normativa la posibilidad de que surjan situaciones que excepcionalmente justifiquen considerar la incorporación de un medicamento fuera de esa fecha. Es un tema de ordenamiento del trabajo que habilita que todas las partes puedan concentrar la información, pero está prevista la excepción, que por razones de política sanitaria puedan incorporarse medicamentos al registro fuera de esa fecha.

EC —¿Y ocurre realmente?

JB —Excepcionalmente. Porque incluso en el caso de algunos de estos medicamentos que están en el debate los laboratorios todavía tienen pendientes aspectos que no son burocrático-administrativos, son parte de la normativa, lo que se llama el registro por indicación, el lanzamiento. Es responsabilidad de los laboratorios cumplir con esas etapas, hasta que no se cumplan los medicamentos no pueden ser considerados por la Comisión del Formulario Terapéutico de Medicamentos. Hay todo un proceso que todas las partes conocen perfectamente, además estamos en contacto, en un país chico todos nos conocemos. Estamos trabajando en un tema complejo con un núcleo pequeño de medicamentos de alto costo que tienen eficiencia comprobada.

EC —Otro punto de inquietud es lo que demora el análisis de un caso concreto. Ayer se mencionaba que un medicamento que estaba habilitado para comercializarse desde el año 2009 estuvo tres años y medio en estudio. ¿Puede demorarse tres años y medio?

JB —No voy a justificar cosas que no son justificables. En esta administración vamos a acelerar los procedimientos que estén de nuestra parte de forma que si hay un problema vinculado a la falta de personal o de herramientas para resolver este tema, pueda hacerse de la forma más eficiente.

EC —Da la impresión de que ahí hay un punto delicado.

JB —Sin embargo cuando vamos a instancias internacionales en las que se habla de estos temas con colegas, sobre todo en materia de evaluación de tecnologías, en las cuales está incorporado el tema de los medicamentos, estos tiempos no están alejados de lo que pasa en el mundo. No le hablo de tres años, pero son tiempos largos, porque se analizan con mucha precisión los estudios. Porque los estudios que se presentan para demostrar la evidencia son financiados por la propia industria, no es la academia que se pone a estudiar un medicamento. Por lo tanto hay que mirar eso desde todo punto de vista para ver si cumple con los requisitos de viabilidad científica, tal cual está establecido en el marco normativo que promueve la OMS.

EC —En definitiva, ¿qué cambios están promoviendo ustedes ante esta situación tal cual ha venido perfilándose últimamente?

JB —Vamos a trabajar sobre aquellos medicamentos de los cuales hay evidencia…

EC —¿Qué quiere decir eso?

JB —Aquellos que permiten una sobrevida clara identificada por esos estudios, que son estudios poblacionales randomizados, es decir que están fuera de sospecha en cuanto a la manipulación y al criterio científico de elaboración, que son muy pocos, el 2 % de los medicamentos que se presentan. En esos hay que ver cómo nos generamos las posibilidades para trabajar.

EC —¿Qué cambio implica eso con respecto a la ley actual, para quienes están pidiendo cambios?

JB —Por ejemplo, en estos tiempos están venciendo muchas de las patentes de los medicamentos que financia el FNR. La patente dura 10 años, después se puede trabajar con genéricos. Algunos de los medicamentos que hoy financia el FNR están dentro de los US$ 35 millones que gasta el país anualmente en la compra de medicamentos de alto costo, que son el 18 % de los casi US$ 200 millones que gasta el FNR en general, algo así como el 8 % del gasto del sector salud. Con ese dinero que hoy tenemos para administrar podemos estudiar estos temas que son muy puntuales y encontrar fórmulas para que se aproximen a ese costo-beneficio, que es una herramienta complementaria de la evidencia científica, para que se pueda incorporar financiamiento del FNR. Estamos haciendo una gestión tendiente a lograr que ese dinero que la población paga, esos $ 144 que se pagan todos los meses, se administre de la mejor manera posible de modo que con esos fondos podamos ir incorporando medicamentos que son muy escasos y que están dentro de nuestros objetivos para mejorar la calidad de la atención de algunas de estas patologías complejas.

EC —¿Eso implica una mejora con respecto al sistema vigente?

JB —Toda organización tiene que apuntar a la mejora. Es clave que encontremos formas. Incluso se han incorporado nuevos mecanismos de negociación con la industria, por ejemplo el costo compartido.

EC —¿Qué es eso?

JB —Es un mecanismo por el cual tanto el Estado como las empresas asumen riesgos en cuanto a la incorporación de un medicamento, si da resultado o no. Son mecanismos que se usan en todas partes del mundo. Si el medicamento que se incorpora no da el resultado que se estima, el Estado no lo paga. Hay que buscar mecanismos de negociación, que no son una novedad, pero hay que asumirlos con total profesionalidad. El FNR a partir del 2011 incorporó este tema del costo-beneficio en los requisitos para el ingreso de medicamentos y ha conformado un equipo técnico que está libre de sospecha, que tiene firmados los formularios de conflicto de intereses y que tiene la experticia y la capacidad para, junto con el ministerio, poder negociar con la industria. Tenemos un excelente relacionamiento con la industria, nos vemos periódicamente, sabemos cuáles son nuestros problemas y estamos tratando de ver cómo resolverlos.

EC —Esto que está explicando ¿qué tiene que ver con los reclamos a propósito de la ordenanza 86, que firmó la entonces ministra Susana Muñiz, casi al final de su período, en el mes de febrero, por la que se excluyen expresamente 16 medicamentos oncológicos que paradójicamente son los más solicitados por los pacientes, aquellos por los cuales más se recurre a las acciones de amparo?

JB —Para 10 de esos medicamentos no hay ninguna evidencia científica que nos lleve a considerarlos; en tres o cuatro los laboratorios tienen que completar la información formal, cumplir los requisitos propios, y hay tres o cuatro que tenemos en la mira y estamos tratando de encontrar una formulación que nos habilite a ir incorporándolos progresivamente.

EC —¿La ordenanza se va a mantener?

JB —Las ordenanzas se van modificando. Si uno mira la historia de la ordenanzas, desde la creación del FTM ha habido distintas ordenanzas que dan de alta y baja los medicamentos. Por lo tanto hay que asumir que esta ordenanza se va a ir modificando en función de estos elementos que estoy diciendo: que hay medicamentos que no se justifica que se prescriban y por lo tanto no los vamos a incorporar; hay otros que están pendientes de que los laboratorios completen los procedimientos, y hay otros que estamos negociando con la industria.

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Transcripción: María Lila Ltaif

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La judicialización del financiamiento de medicamentos a través del Estado “es complicada” y “no es una buena solución”, dijo el ministro, porque además “no siempre la justicia ha fallado de la misma manera”. Sin embargo, reconoció que es una modalidad que está instalada en todo el mundo.

Basso recordó que el Fondo Nacional de Recursos (FNR) financia los fármacos de alto costo incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) desde 2005. Este modelo de financiamiento de medicamentos “es relativamente reciente” y nació mientras el FNR estaba en quiebra porque “no era viable económicamente”.

Inicialmente “el único factor que primaba” para incorporar medicamentos al FTM era la evidencia científica sobre la efectividad, pero en 2010 se sumaron la relación costo-beneficio y la viabilidad del sistema de financiamiento. La inclusión a través de requisitos “se da en todas partes del mundo”, indicó Basso, porque “los sistemas integrales tienen restricciones, no pueden darlo todo”.

El MSP tiene una responsabilidad al incorporar medicamentos al FTM, indicó Basso, antes de señalar que en otros países cuando un fármaco no cuenta con evidencia científica de su efectividad directamente se impide su comercialización, una exclusión que impide su compra directa y su reclamo a través de la Justicia. En Uruguay la mayoría de los medicamentos que se piden a través de acciones de amparo “no cuentan con evidencia científica” que respalde su efectividad, dijo antes de señalar que “del 100% de los medicamentos innovadores que ingresan al mercado, pasado el tiempo, solo el 2% resultan ser eficaces”, por lo cual “hay que ser muy criterioso”.

Consultado acerca de que el MSP ha demorado hasta tres años y medio para analizar la eficacia de un medicamento, Basso dijo: “no voy a justificar cosas que no son justificables”. Indicó que se está trabajando para resolver estas demoras, aunque “estos tiempos no están alejados de lo que pasa en todo el mundo” porque se trata de estudios que deben analizarse “con mucha precisión”.

El ministro dijo que se está trabajando para incorporar al FTM un número “muy escaso” de medicamentos que cumplen con todos los requisitos para ser incorporados en el menor tiempo posible. Entre los medicamentos que se incorporarán hay “tres o cuatro” que están entre los 16 que fueron excluidos del FTM por una ordenanza firmada por la anterior ministra de Salud Pública, Susana Muñiz, en febrero.

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