Entrevista con los doctores Jorge Torres y Óscar Balboa, presidente y vicepresidente del Colegio Médico.
EN PERSPECTIVA
Miércoles 05.08.2015, hora 8.17
EMILIANO COTELO (EC) —¿Usted sabe si su doctor está actualizado con los últimos hallazgos y avances de la medicina?
Si no se lo preguntó personalmente, lo más seguro es que no lo sepa, porque hasta ahora no existían en Uruguay canales formales a efectos de averiguar cuán al día se encuentran los médicos en sus conocimientos y en sus capacidades.
Esa situación empezó a cambiar el viernes pasado, cuando el Colegio Médico del Uruguay (CMU) presentó el Programa Nacional de Recertificación Médica Voluntaria. Según este programa, todos los médicos generales y también los especialistas pueden recertificarse cada cinco años.
¿Qué significa eso? ¿Qué cambios trae para la profesión médica?
Vamos a charlarlo con el doctor Jorge Torres, presidente del CMU, y el profesor doctor Óscar Balboa, vicepresidente del CMU.
¿A partir de qué diagnóstico se implementa este sistema de recertificación? ¿Tenemos un problema en Uruguay de desactualización de los médicos?
JORGE TORRES (JT) —Todos los trabajos que se han hecho en todo el mundo respecto a esto han mostrado que hay un desfasaje, no necesariamente en todos los profesionales, pero sí globalmente considerados, entre los avances de los conocimientos y la situación de ese médico respecto a esos avances. Si se hace un trabajo en nuestro país, [el resultado] posiblemente vaya en ese sentido.
EC —Usted ha dicho una frase que me llamó la atención: “La sociedad ganó los derechos. Ha caído la medicina hipocrática y ganado la medicina con derechos del paciente, y son los pacientes los que le exigen ahora al médico estar actualizado”.
JT —[…] Hace 25 o 30 años que se habla de todo esto. […] El tema es por qué ahora, porque la recertificación bien podría haberse planteado tiempo atrás. Va particularmente por el lado de ese cambio de paradigma de nuestra profesión. Hemos pasado de una medicina hipocrática (en la cual el médico era el que tenía los derechos de la salud, de sus pacientes, usted iba y lo diagnosticaba, lo trataba y si le iba bien le iba bien y si le iba mal le iba mal, ese derecho no era propio) hasta los cambios de las últimas décadas cuando, con el advenimiento de los derechos humanos, la sociedad se fue apropiando del derecho a la salud, y la población, al apropiarse, exige una medicina de calidad.
Si uno ve el proceso histórico en otros países que han avanzado más en este tema, son las sociedades las que les han dado esta labor a los médicos para ver si ellos pueden avanzar en darle a la población las seguridades de que realmente acompasan ese fenómeno de que “todo se renueva cada cinco años”.
EC —¿Y cómo estamos en materia de legislación? Hay países en los cuales la recertificación periódica es obligatoria, hay leyes que la establecen. Uruguay no. Pero ¿cuán avanzada está en el mundo la obligatoriedad de la recertificación?
JT —En muchos países del mundo se ha avanzado. Casualmente en estos días recibimos la visita del presidente del Colegio Médico Británico, que es el presidente de los colegios médicos de Europa. Los colegios médicos particularmente se ocupan de la educación. En Inglaterra es obligatorio por ley, y otros países europeos, algunos lugares de América del Norte y algunos lugares de América Latina –Perú, por ejemplo– han avanzado hacia la obligatoriedad. Pero en la mayor parte de los países se están transitando estas fórmulas que se compadecen con el título vitalicio que tiene el médico, por lo cual necesariamente, constitucionalmente tiene que ser voluntario.
EC —¿Por qué es el CMU el que toma la iniciativa en este programa de recertificación? Hablemos de esta institución.
ÓSCAR BALBOA (OB) —Es un tema que me interesa especialmente. Escuché la discusión que tuvieron en La Mesa el lunes pasado…
EC —La Mesa del lunes pasado trató este tema.
OB —La que lleva adelante este proceso de recertificación es una institución que se llama Ceprem (Comisión de Educación Profesional y Recertificación Médica). El CMU forma parte de ese grupo que es la Ceprem.
EC —La Ceprem está formada por el CMU, la Facultad de Medicina de la Udelar, la Escuela de Graduados, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Academia Nacional de Medicina.
OB —Y no es casual. Porque evidentemente las responsabilidades educacionales son de la Udelar, de la Facultad de Medicina. Hoy en día también el CMU, por ley, tiene responsabilidades educacionales, lo señala el artículo 4, y también el Código de Ética Médica se refiere a las responsabilidades educacionales y de calidad asistencial del CMU.
Pero en la reglamentación se señala explícitamente que no puede recertificar. Entonces, ¿quién es el que puede recertificar obligatoriamente? Es el Poder Ejecutivo a través del MSP y el Ministerio de Educación y Cultura (MEC). Es por eso que esa comisión está integrada por la Academia de Medicina, que responde al MEC, el MSP y la Facultad de Medicina con dos grupos integrantes, los propios del Consejo de la Facultad y los de la Escuela de Graduados.
Eso le genera a la Ceprem, por el apoyo logístico que le puede dar el CMU –ya que como la colegiación es obligatoria, todos los médicos tienen que estar afiliados al CMU–, la capacidad de abarcar completamente el panorama.
EC —Cuando dice que escuchó la discusión en La Mesa del lunes y le pareció importante esta pregunta que yo hacía porque le permite contestar algunas objeciones, supongo que se refiere a las que formuló el doctor Hoenir Sarthou cuando cuestionó que “las corporaciones médicas hicieran su propio autocontrol de recertificación”.
OB —Ese es el segundo punto. Primero le estaba contestando a [Fernando] Scrigna. El tema de la corporación es viejo, desde la Edad Media las corporaciones tienen su peso, y no existe actividad humana en la cual no se pueda generar la corporación. Todos, los periodistas también tienen su corporación de periodistas. Entonces la responsabilidad nuestra es justamente cuidar el equilibrio de esa situación.
El equilibrio se da porque dentro de la profesión médica hay varios grupos de poder. Está la Academia como grupo de poder, están las sociedades científicas como grupos de poder y está el MSP como un grupo de poder.
EC —Está el sindicato, o los sindicatos…
OB —Claro. Es interesante aclarar que la ley de creación del CMU separa las funciones. El sindicato tiene funciones gremiales, que no tienen nada que ver con el CMU, el CMU no tiene nada que ver con lo gremial. Las funciones del CMU están clara y definidamente vinculadas a la ética, a la educación, a la conciliación. Ese capítulo son los elementos del CMU. El CMU viene a ocupar un lugar que antes ocupaban los sindicatos, tanto el Sindicato Médico del Uruguay como FEMI (Federación de Médicos del Interior) o el SAQ (Sindicato Anestésico-Quirúrgico); hoy en día ese lugar gremial sigue siendo gremial, y los comités de ética de esas instituciones ya no tienen razón de existir, salvo para ética gremial, porque todo ese capítulo pasó al CMU.
EC —Entonces, ¿acá no hay un corporativismo médico dando vueltas en torno al sistema de recertificación?
OB —Me parece que no se puede pensar que la certificación de la capacidad médica no la hagan médicos. Es una de las cuestiones que cuestionaba Sarthou, hizo alusión al poder civil. Yo estoy convencido de que tiene que haber participación del poder civil, pero no en la instancia de educación de los médicos, en la capacitación médica. ¿Qué capacidad tiene el poder civil para decir “este médico”…?
EC —Sarthou señalaba que el equipo que se encargara de recertificar debería incluir otras disciplinas.
OB —Eso está en juego, el ser buen médico no quiere decir solo saber medicina. Tiene que saber medicina, pero tiene que tener otras características de relacionamiento humano, de conducta frente al equipo de salud.
EC —Sarthou decía que un problema que se puede dar cuando los médicos se juzguen entre sí es que vean el mundo solamente desde su óptica y no con la del otro lado del mostrador.
OB —Por eso decimos que hablar del capítulo educación es diferente de juzgar la actuación del médico en otro terreno. Yo soy un gran defensor de que no son los médicos los únicos que tienen que juzgar la actuación del médico, sino que también tiene que juzgarlo la sociedad. Pero en este capítulo de educación no entiendo cómo podrían no ser los médicos quienes tienen que participar. Curiosamente Sarthou señala después que es responsabilidad de la Facultad de Medicina, que tiene que educar. ¿Y quiénes son los que están en la Facultad de Medicina? ¡Son médicos! Entonces ahí hay una incongruencia. Porque, ¿cómo?, ¿si es la Facultad de Medicina está bien, pero si son otros médicos está mal, aunque son los mismos médicos que creó esa Facultad de Medicina? Son capítulos diferentes. Una cosa es, a mi entender, juzgar la acción de un médico, en eso sí tiene que haber una visión mucho más amplia, no solo de los médicos…
EC —Ahí sí, para analizar un acto médico tienen que participar, yo qué sé, abogados, sociólogos, psicólogos, etcétera.
OB —Y el usuario.
EC —Y el usuario…
OB —¡Y el usuario!, muy importante, porque es el destinatario final del asunto. Entonces ahí sí, para juzgar ese acto, pero para juzgar la capacitación del médico, si está capacitado para ejercer, un punto muy importante es la educación médica de los médicos.
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EC —Doctor Torres, usted quería agregar algo a lo que venía señalando el doctor Balboa.
JT —Tuve la oportunidad también de escuchar su programa…
EC —… y se le pararon los pelos de punta.
JT —No, no, de ningún modo…
EC —Porque hubo algunas objeciones…
JT —De ninguna manera, porque el tema del corporativismo médico, como dice el doctor Balboa, está presente como un hecho en el ámbito médico como en todas las actividades. El tema es si ese corporativismo uno lo utiliza en beneficio personal o en beneficio en este caso de la salud de la población. En este sentido uno podría sí tomar acciones que solamente fueran benéficas para los médicos y no para la población. Pero en el CMU estamos siguiendo el paradigma de la defensa del paciente. (Recuerdo una entrevista que tuvimos hace dos años, usted decía: “¿pero cómo el 25 % del Código de Ética habla de los derechos del paciente? Parece un código de los pacientes y no de los médicos”.) En definitiva, los sesgos son posibles, es posible que hagamos una recertificación tan amable para nosotros mismos que no sea positiva para los fines que perseguimos, porque los fines que perseguimos son sí la mejora de la autoestima médica por mayor conocimiento, pero también está proyectado que esa población que pide mayor calidad asistencial tenga la seguridad de que uno está haciendo eso teniendo presente que el objetivo último de la medicina es el paciente y la población.
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EC —Aclaremos de qué se trata, cómo es exactamente la recertificación. Puede pensarse que el médico va a una mesa examinadora, le toman una prueba y en función de cómo le vaya le dan una nota, pasa o no pasa. No es eso exactamente.
JT —No es eso exactamente. Todos los programas de recertificación en el mundo tratan una cantidad de puntos, por ejemplo si es voluntaria, si es obligatoria, quiénes se pueden recertificar, quiénes recertifican, cómo se recertifica, etcétera. Justamente eso es lo que ha abordado esta comisión o grupo de trabajo llamado Ceprem en un amplio diálogo con el colectivo, recogiendo las opiniones de todos a propósito de estos interrogantes. Y entendió que hay un primer paso que es establecer unas bases que sirvan de marco para los programas de recertificación de medicina y especialidades. Se viene ahora una etapa en la que se pueda avanzar en un marco que tenga algunas similitudes entre todos los programas.
En ese sentido, la opinión inicial predominante era que inicialmente fuera voluntaria –que lo tiene que ser constitucionalmente–, porque eso evita ciertas reticencias del medio, particularmente lo que usted señala, a ser evaluado, quién sabe, por una mesa examinadora en la que los profesores Balboa y Torres se sienten y le digan: “Bueno, usted ahora va a dejar de trabajar por un año, vaya a reaprender sus conocimientos”. Ese no es el camino que se va a seguir, pero se avanzó, primeramente por esta medida, por lo constitucional y porque además seguramente va a ir creando el ámbito de aceptación global. Que la hay de alguna manera, por votaciones en convenciones y demás, pero la realidad tiene que acompasarse estrictamente con ese camino que estamos recorriendo.
EC —Para que la recertificación sea obligatoria tiene que ser objeto de una ley, y la ley no existe aún. ¿Se va a ir a una ley?
JT —Seguramente el tiempo nos va a mostrar [el momento], cuando algunos obstáculos que podría haber ahora se venzan y el médico mismo, así como la sociedad, pida “ahora pasen a una recertificación obligatoria”, si las experiencias piloto que seguramente van a nacer a partir de este momento con respecto a las recertificaciones en cada disciplina son positivas.
EC —En esta primera etapa la recertificación es voluntaria. ¿Y cómo se hace? ¿Qué trámite? Todavía no está totalmente implementado, pero ¿cuál es la idea?
OB —En este organismo que se llama Ceprem se generan dos comisiones madres fundamentales, una de Enseñanza y otra de Recertificación –de ahí surge el nombre Enseñanza Profesional y Recertificación Médica–, porque no se puede pensar en generar la obligatoriedad o por lo menos la posibilidad de recertificarse, si no se genera una instancia educativa. Tenemos que generar una instancia educativa y a partir de ella generar la recertificación. Entonces en esta etapa de la instancia educativa entra a jugar esa comisión, en la cual se abre mucho más el espectro de funcionamiento de la enseñanza, ya que allí va a participar un amplio panorama de gente. Y esa instancia educativa tiene que tomar como base los temas que son de interés de la sociedad, por eso es importante que participen el MSP, qué interés tiene el MSP; la Facultad de Medicina, qué interés tiene la Facultad de Medicina, y las sociedades científicas, qué nuevo avance ha aparecido que es importante que todos los médicos conozcan. Eso es lo que da la matriz de la educación.
Luego viene la etapa de la certificación. No se puede certificar uniformemente a todo el mundo. No es lo mismo certificar a un cardiólogo que hace cirugía intervencionista o medicina intervencionista que a un cirujano o a un pediatra. Cada especialidad va a tener su carpeta de certificación especial. ¿Y cómo se llega a adquirir méritos? En todos lados del mundo cada actividad que está debidamente acreditada –ese otro término importante, acreditarle a la persona que va a generar la instancia educativa– genera un puntaje, un mérito.
EC —Por ejemplo, la participación en un seminario, en un congreso…
OB —Ese seminario tiene que estar acreditado.
EC —… el desarrollo de un posgrado son todas actividades que ese médico puede ir haciendo a lo largo de su vida.
OB —Va anotando en su carpeta, va metiendo en su carpeta. Concurre a un congreso, presenta un trabajo, presenta una actividad, o hace una tesis o hace un posgrado. Todo eso tiene una valoración y eso es lo que culmina con su certificación. Tenemos que tener presente que la singularidad del Uruguay es que la mayor parte de los médicos ya están certificados, porque la Escuela de Graduados tiene más de 50 especialidades que certifica que los cardiólogos tienen el título de Cardiólogo, que los cirujanos tienen un título de Especialista Cirujano que otorga la Facultad de Medicina a través de la Escuela de Graduados. Es decir que tenemos una muy buena tradición de certificación, por eso esto se llama recertificación.
En esa carpeta también van a funcionar las opiniones asistenciales del individuo, ahí entra lo civil también. En determinadas especialidades, que tienen mucha importancia social, va a tener que tener mucha trascendencia la impresión de la colectividad sobre el funcionamiento de ese médico.
EC —¿Eso cómo se va a recoger? Porque el papel, el diploma que prueba que un médico participó en un seminario es algo bastante simple de imaginar. ¿Cómo se obtiene el papel a través del cual la sociedad, los pacientes opinan, evalúan cómo se comporta ese médico?
OB —En la etapa de resultados hay un capítulo importante. Es decir –yo como cirujano tengo más camino en eso–, cuántas veces ese enfermo se fue de alta y se tuvo que reintervenir, si reingresó, si no reingresó y cuál fue la opinión de los pacientes con respecto al trato. Porque también se cuestionaba si esto tiene valor. La recertificación tiene mucho valor, porque por ejemplo el MSP abre el corralito habitualmente en febrero para que la gente se cambie, y ¿cuál es el argumento que tiene la gente para cambiarse? Hoy en día ninguno sólido, es decir, más o menos me cuesta el tique y ahí me voy.
EC —Puede haber una situación de enorme disconformidad, “en esta mutualista me trataron mal, me voy”.
OB —Claro, pero no existe ninguna cosa estadísticamente señalada que diga –eso es una obligación de la policía sanitaria–: “Si va a este lugar va a tener tales posibilidades, va a tener tal resultado, puede pasarle tal cosa”. Eso existe en el mundo.
EC —En Uruguay no.
OB —Esperemos que exista acá. Es decir que existen posibilidades de que usted tenga una calificación y eso es una cosa importante.
EC —¿Cómo se termina resolviendo si ese médico es recertificado o no? El médico presenta la documentación de la actividades a las que asistió, eventualmente también esta otra información de cómo lo evalúan los pacientes con los que ha tratado, etcétera, ¿y?
OB —Cada una de las especialidades va a tener un comité específico de evaluación final. Estamos gateando, esto es un niño que empieza a gatear.
EC —El método todavía no está.
OB —Estamos gateando. Lo que sí está definido es que cada una de las especialidades va a tener una comisión especial que va a tener a su cargo la evaluación. Y la evaluación se va a hacer con base en los principios generales que señale la Ceprem.
EC —¿Entonces el resultado va a ser el médico es recertificado sí o no? ¿O es recertificado con la nota tal?
OB —El resultado es sí o no. Y se le da la chance de presentarse vuelta al año; esa fue otra cosa que señaló Scrigna. Pero el título de médico no lo puede perder, el título de médico lo tiene, no se le puede sacar, no existe forma de que pierda el título. No tiene la recertificación, eso es lo único que sucede. Y si no tuvo éxito en esa recertificación, en el curso de ese año puede cumplir con su carpeta haciendo cosas en las que está en déficit.
EC —O sea que si pasa por ese trámite el médico es recertificado, y eso quiere decir, a los ojos de la sociedad, que está actualizado…
OB —Exactamente.
EC —… y pasa a integrar una lista, va a haber información pública de quiénes son los médicos recertificados.
JT —Eso no sé, es un camino que se está recorriendo en el mundo. En otros lugares la población sabe exactamente cuál es la calidad de la oferta de médicos, para que pueda optar de acuerdo a las características que necesite.
EC —¿En el sistema que ustedes están previendo acá eso va a ocurrir?
JT —Va a depender. Seguramente lo van a tomar los organismos sanitarios, que señalan ahora que están recorriendo un camino de calidad asistencial y uno de los caminos que señalan es el que hay que recorrer para que como un punto final la población tenga la información: “tales médicos, y este es el currículo de tal médico”. Y de acuerdo a ese currículo elegirá el médico, cambiará de médico, etcétera.
OB —En Estados Unidos existe el sagging score, usted entra en internet con el nombre de su cirujano, del cirujano que lo va a tratar y obtiene el score de ese médico, cómo le ha ido, qué pasó, a cuántos enfermos operó.
EC —Eso no es equivalente a la certificación.
OB —No, eso responde a su pregunta de dónde va a estar eso. Hoy en día las instituciones de asistencia médica colectiviza (IAMC) cuando piden médicos para su actividad les exigen grados académicos, es decir que con tal grado académico usted puede acceder a tal cosa. Seguramente, en la medida en que aparezca esto de la certificación, se la va a exigir para acceder a cargos institucionales.
Por otra parte, hoy en día está muy de moda la biopolítica, es decir que hay una cantidad de actividades biológicas, de salud que entran en el marco de la política. Entonces no es de extrañar que, en vistas de la calidad asistencial, el Poder Ejecutivo haga obligatoria la certificación en este camino de biopolítica. Es un tema que tenemos que ver, es una preocupación de los médicos, porque se nos va a imponer una cosa obligatoria como quiere alguien y no como podemos hacerla los médicos.
EC —¿Cuál es el valor de la certificación voluntaria?
OB —En La Mesa del lunes se señaló lo que le estoy diciendo ahora, que las IAMC van a solicitar que para ejercer determinada función se esté certificado. Por nuestra parte, aspiramos a que en la escala salarial del individuo no solo tengan que ver los años de actuación, sino sus calificaciones. Son todos temas que van a tener que ir surgiendo progresivamente.
EC —Tengo algunos comentarios de los oyentes. Dice Paulo: “Los médicos deberían calificarse en valores humanos. Son muy escasos los profesionales médicos que realmente se preocupan por sus pacientes”.
JT —Eso viene a cuenta de lo que usted señalaba de la opinión de los usuarios. Ese es un camino de recertificación que se está recorriendo en algunos lugares del mundo, tratando de ver cuán precisa puede ser esa opinión volcada al juicio que se le va a dar en cuanto a recertificación sí o no. Uno diría, por experiencia médica, que muy a menudo queda sorprendido analizando la actuación de un médico en determinado caso que cumplió con todos los pasos que se debían cumplir para solucionar el problema del paciente y lo ha solucionado y sin embargo el paciente no está conforme. ¿Es que está faltando algo? Quiere decir que la opinión del paciente es muy importante, y se está recorriendo un camino a los efectos de agregarla a los créditos que se van a otorgar para recertificar.
EC —Otros oyentes hacen notar que para pasar por la recertificación hay que haber tenido tiempo y condiciones a efectos de por ejemplo participar en seminarios, congresos o pasar por un posgrado, etcétera. ¿Cómo se hace en un sistema como el uruguayo, en el que el multiempleo campea, etcétera?
JT —Este tema de la recertificación me ha llevado a hablar de la recertificación posible. Porque si usted tiene multiempleo y trabaja todo el día, sábado y domingo, es imposible que cumpla el mejor de los planes de recertificación que yo le ofrezca. Si no se dan las condiciones para que el médico pueda tener los tiempos necesarios para formarse y formarse particularmente en el propio trabajo, la recertificación va a ser un papel lleno de las mejores propuestas pero no va a consolidarse en la práctica. Por lo tanto hay un trabajo que realizar para que hacer posible la recertificación.
EC —Este otro mensaje complementa el anterior: “Yo no tengo tiempo de estudiar yendo a clase. ¿Se va a aceptar para la certificación que uno haya realizado cursos online?”.
JT —Sí, sin ninguna duda. La enseñanza virtual es algo que viene progresando más allá de las conversaciones que hagamos, por lo tanto estas metodologías necesariamente van a tener que estar incorporadas, pero con las precisiones que se han realizado con respecto a la evaluación global.
OB —En el seno del CMU siempre se señaló que el esfuerzo de recertificación no lo debe pagar el médico, es decir –ahora que estamos en las cercanías de los consejos de salarios, eso es una responsabilidad gremial– que debe figurar un horario de capacitación para que el médico se pueda capacitar. No se le puede exigir un surplus a las horas que trabaja habitualmente, eso es clarísimo. Y tampoco debe salir del bolsillo del médico el gasto de esta formación.
EC —¿Así ocurre en otros países? Ese también es un punto polémico.
OB —No me animo a decirlo.
JT —No, no, no siempre es así. Claro, si pone el ejemplo americano, los americanos pagan por su recertificación, tienen todo un sistema formativo diferente del nuestro en cuanto a la implicancia social en los aspectos formativos. Esto recuerda un poco a la formación empresarial: si usted tiene una empresa, hace un nuevo sistema informático y sus funcionarios necesitan estar a la altura de ese nuevo sistema informático, es de suponer que, por el beneficio que eso tiene para la empresa, sea la empresa la que sustente esa formación. Seguramente esto recorra esos caminos, las conversaciones dirán.
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EC —¿Tienen alguna fecha aproximada para la entrada en vigencia de este sistema de certificación?
OB —Yo digo siempre con Jorge Torres que nosotros no vamos a ver médicos recertificados.
EC —¿Es tan largo el proceso que se está empezando?
OB —Esta inquietud de recertificar, de acreditar tiene más de 20 años. Arrancó con un decreto del ministerio de Lasalvia que decía que se tenía que recertificar cada cinco años, y nunca se cumplió nada. Es seguro que a nivel de la Academia existe la convicción de la necesidad de recertificarse. Y ahí va también lo de voluntaria, porque no estoy totalmente convencido de que el médico corriente, que no tiene vinculación académica, esté convencido de que se tiene que recertificar. En esta primera instancia ese fue un capítulo que quedó, tiene que ser voluntaria porque no puede ser obligatoria porque no hay ley. Entonces lo mejor que podemos lograr es ir avanzando a través de grupos humanos que están muy proclives a seguir este camino porque lo ven como necesario.
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Transcripción: María Lila Ltaif
