Entrevista con Julia Garzelano, doctora en medicina, especialista en cannabis medicinal.
EN PERSPECTIVA
Miércoles 30.03.2016, hora 8.21
EMILIANO COTELO (EC) —El mes próximo comenzará en Montevideo un curso sobre los usos medicinales del cannabis que busca preparar a los profesionales que de ahora en adelante podrán prescribirlo en ciertas enfermedades. La capacitación, que se llevará adelante hasta julio, abre una nueva etapa en el camino que inició Uruguay en diciembre de 2013 cuando se promulgó la ley 19.172, que introdujo la regulación en el mercado de la marihuana.
El decreto que regula la producción, venta y uso del cannabis con fines medicinales fue firmado en febrero de 2015. Sin embargo, ese tipo de productos todavía no se comercializan y el Gobierno no ha dado ninguna fecha para la apertura correspondiente. De todos modos, los expertos advierten que, de hecho, esa sustancia ya está siendo empleada por algunos pacientes.
Para internarnos en este nuevo escenario y conocer a propósito de este tema, recibimos a la doctora Garzelano, que se ha especializado en el tema y es quien está coordinando la capacitación que ahora viene y que se realiza a instancias del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), el Centro Internacional de Educación, Investigación y Servicio Etnobotánico [Iceers, por su sigla en inglés] y la Junta Nacional de Drogas (JND).
Doctora Galzerano, en las películas es frecuente ver escenas en las que alguien que está atravesando una enfermedad terminal, por ejemplo cáncer, fuma un cigarrillo de marihuana. ¿Esa imagen está cerca de la realidad del uso del cannabis medicinal?
JULIA GALZERANO (JG) —No. El cannabis medicinal es diferente del recreativo. La gente puede pensar, por esa asociación de imágenes, que si fuma un cigarro de marihuana, recreativo, le hace bien a su salud, pero en realidad los componentes del recreativo son unos y la proporción de esos componentes es una, y en el cannabis medicinal los componentes son otros y la proporción es otra.
EC —Esa es un puntualización importante.
JG —El cannabis como planta tiene más de 100 compuestos, pero los dos que más se conocen son el THC (tetrahidrocannabinol), que es importante en el recreativo, y el CBD (cannabidiol), que tiene que ver más con lo medicinal. El THC es el que tiene efectos psicoactivos, es el que la gente busca cuando para uso recreativo o adulto, como nos gusta decir, cuando busca euforia, relajación y demás. El CBD tiene otras propiedades. Y juntos, en una proporción que en general es de 1 a 1, ayudan a los efectos medicinales del cannabis.
Esto es importante, porque la gente puede hacer esta asociación y pensar que si yo tengo dolor me fumo un cigarro y me mejoro. No es tan así. Además el cannabis, como cualquier sustancia terapéutica, tiene interacción con otras cosas que usa la gente, con otros medicamentos, y puede servir para algunas cosas y para otras no. Quiero que quede claro que no es cualquier cannabis para el uso (medicinal), sino que tiene que ver con la composición. Por eso decimos que el cannabis medicinal tiene que tener un control, tiene que ser de uso médico, tiene que ser testeado, tenemos que conocer la composición.
Por otro lado, no recomendamos fumar, por todo lo que tiene que ver con la combustión, sino vaporizar. En algunos países lo usan fumado igual, porque el vaporizador tiene otro costo, pero desde el punto de vista medicinal recomendamos lo que es mejor.
EC —Leía unas declaraciones suyas de hace un tiempo en las que señalaba: “Los cannabinoides ejercen sus efectos medicinales por interacción con el sistema cannabinoide endógeno (que todos poseemos), y cuya función es la de mantener el equilibrio general del organismo, sistema que se descubrió solamente hace dos décadas”. Para muchos es una sorpresa, una cosa bastante impactante, saber que tenemos un sistema cannabinoide endógeno.
JG —Sí. Es interesante para todos, para los médicos también, porque este sistema endocannabinoide, como se descubrió hace dos décadas, no está en el currículo, no se conoce.
EC —No se estudia en la Facultad de Medicina.
JG —No, no se estudia, hasta ahora. Hay proyectos en la Universidad para incluir esto en la formación de pregrado y de posgrado. Por eso en el SMU, que nos importa la formación médica continua, impulsamos esto.
Este sistema endocannabinoide da señales químicas, tiene receptores, y el cannabis activa esas señales. Como dice mi compañera de coordinación, la doctora Peiraube, no es un chamanismo, no es que usamos el cannabis medicinal porque es fantástico, sino que sí, es fantástico, y tiene acciones probadas en investigación preclínica. Queremos hacer investigación clínica en nuestro país, la ley de regulación lo habilita. La ley de regulación del 2013 habilita el cannabis medicinal, el cáñamo industrial y la investigación. Entonces podremos saber mucho más de este sistema endocannabinoide que tenemos nosotros y que se relaciona con el que está en el cannabis. Los endocannabinoides actúan en el cerebro como neurotrasmisores, son sustancias que trasmiten la información entre las neuronas para conseguir efectos fisiológicos específicos.
EC —¿En qué enfermedades o padecimientos puede utilizarse el cannabis medicinal? Una lista rápida para después profundizar.
JG —En varias. Los cannabinoides tienen muchas propiedades terapéuticas, por ejemplo antiinflamatorias, neuroprotectoras, antioxidantes, analgésicas y […] de procesos fisiológicos por esta historia de la interacción, porque activa nuestro propio sistema endocannabinoide. Las enfermedades en las que hay más investigación y conocimiento son la esclerosis múltiple; la epilepsia refractaria al tratamiento; las enfermedades crónicas del aparato digestivo, como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa crónica; también en lo que tiene que ver con los efectos secundarios de la quimioterapia –náuseas, vómitos–; dolor crónico como dolor crónico neuropático o dolor acompañando al cáncer; reducción de daños en pacientes con uso de drogas y estados terminales de distintas patologías.
EC —Por lo que usted decía, el cannabis medicinal no es solo un calmante del dolor.
JG —No, no.
EC —Esa es una de sus propiedades.
JG —Esa es una de las cosas más importantes y la que la gente asocia más, pero tiene muchas más propiedades y se están estudiando muchas más.
EC —¿En qué presentaciones se encuentra el cannabis medicinal?
JG —Hay sublingual, hay comprimidos, viene en aceites, en emulsión, en cremas, es de lo más variado.
EC —Visto del lado del paciente, ¿de qué formas se consume el cannabis medicinal? Usted habló de vaporizaciones…
JG —Sí, como flor y como vaporización. En este momento en Uruguay se consume de diversas maneras: fumado, vaporizado, en infusiones, en la preparación de comidas, en aceites, como solución, en cremas, en emulsiones.
A pesar de que el decreto acerca de la regulación del cannabis medicinal es de febrero de 2015, estamos en marzo de 2016 y todavía no se ha plantado. En un principio, lo mismo que con el cannabis recreativo, el Gobierno, en este caso el Instituto de Regulación y Control del Cannabis (Ircca), tiene que llamar a licitación para plantar el cannabis. Pero la gente ya lo consume, es una realidad. La gente escuchó hablar, la gente busca. Por insistimos ante las autoridades en que tiene que haber un poco más de celeridad porque queremos que el cannabis sea una buena herramienta terapéutica y no que después, por un uso no adecuado, un uso no controlado, se desestime.
EC —La marihuana medicinal todavía no está disponible de manera oficial en el mercado uruguayo.
JG —Para evitar confusiones, nosotros hablamos de cannabis medicinal. No está disponible, salvo para lo que se llama uso compasivo, medicamentos de uso compasivo.
EC —¿Qué es eso?
JG —Hay una ley según la cual cualquier medicación que no esté en el país pero que tenga efectos probados en otros lugares puede ingresar a través del Ministerio de Salud Pública (MSP) para uso compasivo. Yo puedo indicarle a un paciente cannabis medicinal y este paciente tiene que hacer un trámite en el ministerio para importar la medicación; la ventaja es que se importa sin impuestos, pero hay una serie de trámites que queremos que se agiliten.
EC —Hoy alguien que necesita cannabis medicinal en Uruguay puede conseguirlo importándolo, se trata de una importación que hay que realizar en cada caso.
JG —Sí; pero no es tan sencillo, por varias cosas. Los médicos no estamos preparados para el cannabis; por eso esta iniciativa del SMU de hacer el curso de formación, necesitamos que el médico que atienda a la persona entienda que el cannabis puede ser una opción y se lo indique. Por el otro lado, el MSP exige que la indicación sea hecha por un especialista, por tanto, si los médicos que podemos manejar el cannabis medicinal entendemos, por ejemplo, que un niño que tiene una epilepsia refractaria se beneficiaría con el uso de gotas de cannabis medicinal no podemos hacer el trámite; podemos aconsejar, orientar a los padres, pero necesitamos que el formulario lo llene un neuropediatra. Para esto precisamos que los neuropediatras estén en conocimiento y opten o no, como hacemos ante cualquier dolencia o enfermedad cuando nos enfrentamos a una amplia gama de terapéuticas de todo tipo –las terapéuticas no son solo medicamentosas–. Por eso pedimos formar médicos, que estos médicos tengan una habilitación para el manejo de cannabis medicinal y que el MSP lo apruebe. Cuando haya en Uruguay no va a haber problema, porque lo que dice el decreto es que los que se habiliten para indicar el cannabis medicinal tienen que ser médicos. En la normativa del ministerio tienen que ser especialistas, hay un tipo de receta especial, es más complejo.
EC —Ese médico que aconseja y que aparece avalando el trámite de importación que realiza un determinado enfermo, a su vez, ¿dónde se formó?, ¿basándose en qué conocimientos está aconsejando el uso de ese producto de cannabis medicinal? ¿Esos profesionales que ya están haciendo eso no han tenido la formación correspondiente?, ¿se formaron afuera? ¿Fue algo que conocieron o asimilaron por su cuenta?
JG —En general nos formamos afuera y en general es gente que busca información. En los casos en que nos parece que está indicado hablamos con los colegas referentes, les brindamos información y basándose en eso los colegas deciden si podrían indicarlo o no.
EC —¿Cuánto cuesta un frasco, cuánto cuestan estos productos si se importan? ¿Qué diferencia de precio hay con el que se podría obtener si se fabricaran y distribuyeran internamente?
JG —Un frasco sale US$ 250.
EC —¿De qué es y cuánto dura ese frasco que sale US$ 250?
JG —Es un frasco de solución de CBD, de gotas. Por ejemplo a un niño (porque es kilo/peso) le duraría un mes y medio. La dosificación depende de para qué se lo indica y de la frecuencia. Los trámites se pueden hacer cada tres meses, es medio complejo. Además tiene que haber una cuestión económica que lo avale.
EC —¿Hay una estimación de cuánto podría costar una vez que exista comercialmente y de manera oficial en el mercado uruguayo ese mismo producto?
JG —Mucho menos. No hay una estimación real porque todavía no están quienes van a hacerlo, pero quienes están en el tema dicen que va a costar mucho menos.
EC —Decíamos que el cannabis medicinal todavía no está disponible en el mercado, pero la ley permite que una persona se registre y plante marihuana en su casa o sea miembro de un club de cultivadores. Esa marihuana, la que sí está disponible, ¿puede servir para efectos medicinales?
JG —Depende de qué semilla se plante, de cuál sea la proporción entre THC y CBD; si le voy a dar a un niño, no le voy a dar con THC porque no quiero los efectos psicoactivos, quiero que tenga solo CBD. Eso se puede lograr con la genética, hay determinadas cepas que tienen solo esta sustancia. El problema es que no tenemos un testeo médico. Si me preguntas si puede servir, te digo que sí; si me preguntas si da seguridad como médico, te digo que es difícil. Tratamos de acompañar a la gente, cuando viene a preguntar y ya está usando es muy difícil decirle que no; explico todas estas cosas en la consulta, explico que no tiene que usar cannabis en infusión ni en las comidas porque no voy a saber qué dosis realmente usa y se le puede complicar y podemos malusar una herramienta terapéutica que puede ser buena.
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EC —Julia Garzelano es doctora en Medicina graduada en la Universidad de la Republica, especialista en Medicina Interna, VIH y Uso Problemático de Sustancias. Es coordinadora del Programa de Apoyo a Pacientes con Uso Problemático de Sustancias del Casmu desde 2008, donde trabaja desde que se abrió esa unidad en 2001. Fue miembro del Comité Ejecutivo del SMU dedicada a estudiar la regulación del uso del cannabis.
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EC —¿El cannabis medicinal es adictivo?
JG —Volvemos a lo mismo, la gente asocia cannabis medicinal con cannabis recreativo. Es un cannabis diferente, tiene una composición distinta, no tiene el THC en la proporción en que lo tiene el recreativo, que puede dar adicción psicológica –no física–, va a depender de la persona. En algunas personas no está indicado usarlo, sobre todo en personas con una patología psicótica o que han hecho crisis de pánico lo usamos con cuidado. Quiero que quede claro que no es lo mismo, los padres dicen “pero si usted lo va a drogar”, pero no es eso, no es el THC puro, no es en la proporción que está en el THC recreativo.
EC —Tenemos la ley de regulación del mercado del cannabis, que es de diciembre de 2013, tenemos el decreto reglamentario sobre el uso de cannabis medicinal, que es de febrero de 2015, ahora se va a capacitar a los médicos… pero todavía no hay novedades sobre cuándo puede llegar a estar disponible el cannabis medicinal en el mercado. ¿Qué información maneja al respecto? Hay mucha expectativa en ese sentido.
JG —Está en la órbita del IRCCA. Hace un mes y medio la información era que no había hasta ese momento interesados en el cannabis medicinal. Cuando hablamos con las autoridades nos dicen que van lento pero quieren hacer las cosas de manera ordenada y bien. Pero es lento para la gente. Todavía no hay nada concreto, que yo sepa, quizás lo haya, ustedes tendrían que hablar con los representantes del IRCCA.
EC —¿Qué es el curso que está organizando el SMU, que comienza el 23 de abril? No es un curso breve, se va a extender hasta el 2 de julio.
JG —El curso está dividido en cinco módulos. Con la otra coordinadora, la doctora Peiraube, del Centro Internacional de Educación, Investigación y Servicio Etnobotánico Instituto, y la JND lo hicimos en cinco módulos que son cinco jornadas. Es largo en el tiempo porque los médicos tenemos muchas actividades, entonces decidimos hacerlo los sábados para que la gente pueda dedicarse a esta actividad y centrar toda su atención en eso, no andar yendo de un lado a otro. Tenemos 120 plazas y tengo que decir con mucha satisfacción que ayer ya teníamos 115 inscritos. Es fantástico, porque es un tema nuevo. Cuando sacamos la convocatoria no sabíamos cómo iba a responder el cuerpo médico, porque había interés pero pasa lo mismo que con la población, hay distintas miradas de este fenómeno que se sale de lo terapéutico y se tiñe de otras cosas, de otros conceptos, de lo político, del hecho de que hasta hace muy poco los médicos teníamos el cannabis como sustancia de abuso y no como sustancia medicinal. Pero la respuesta ha sido muy buena, vamos a ver cómo se desarrolla.
EC —Así que la modalidad de trabajo es una especie de internación, todo el día sábado varias semanas.
JG —Exactamente. Tenemos invitados extranjeros.
EC —¿Qué tipo de expositores van a participar?
JG —En cada módulo van a participar tres extranjeros más el referente nacional. Los referentes nacionales tienen que ver con el tema que tratamos. En nuestro país es poca la experiencia, por eso vienen estos referentes de los distintos países en los que sí tienen desde hace años programas de cannabis medicinal. Va a ser muy rica la experiencia y el intercambio con ellos. Son profesores de universidades reconocidas, que tienen experiencia clínica y no solo de libro, eso va a permitir que trasmitan sus vivencias y que uno pueda intercambiar y sacar conocimiento para ir avanzando en este tema.
EC —Veía que entre los expositores se encuentra el británico Roger Pertwee, uno de los descubridores en la década de 1990 del sistema fisiológico del organismo humano que produce sustancias cannabinoides para regular ciertas funciones, de lo que hablábamos al principio.
JG —Es increíble su calidad humana y cómo se ha dispuesto a venir, a apoyar y a quedarse, porque es un hombre grande. Es fascinante poder contar con él, por su conocimiento, por todo lo que ha escrito, todo lo que sabe. Va a hablar de la interacción en la farmacología, porque no es indicar porque está de onda, es indicar porque sirve, es aprender cómo interacciona, con qué se mezcla, qué puede pasar. Pertwee está en todo lo que tiene que ver con la epilepsia. Viene Marcel Bonn-Miller, para todo lo que tiene que ver con la planta. En el primer módulo viene Arno Hazekamp, el jefe de Bedrocan BV, la empresa holandesa que fabrica el cannabis medicinal, es el referente mundial de cannabis medicinal.
EC —¿Otros ejemplos de expertos y de temas?
JG —Vienen Mark Ware y Manuel Guzmán, y el profesor Donald Abrams, que tiene que ver con cáncer y uso compasivo; Mark Ware tiene que ver con todo lo que es dolor y Donald Abrams es un referente en el tema cannabis medicinal en oncología. Que vengan a nuestro país es todo un logro. También vienen [José Carlos] Bouso e Ethan
Russo. Bouso es un farmacólogo, psicólogo clínico, investigador, es el director de Iceers [International Center for Ethnobotanical Education, Research & Service], y va a hablar del sistema endocannabinoide y de las interacciones. Tenemos toda la gama de los que tienen que ver con esto. Son los referentes a nivel mundial de cannabis medicinal, quiero trasmitirlo por si hay algún colega y para que la gente sepa que nuestra formación va a estar dada por gente de peso, como nos gusta a los médicos.
En Estados Unidos hay una organización de padres de chicos con epilepsia refractaria que les enseñan a los otros padres cómo manejar el cannabis medicinal y sus efectos. Va a venir una mamá que es referente a nuestra presentación.
Tenemos un módulo dedicado a cannabinoides y salud mental, allí viene Eliot Gardner, que es un referente en psiquiatría y uso de cannabis medicinal. En este tema que ha sido controvertido en nuestro país y en otros vamos a ver qué pasa con el cannabis y la salud mental, cuándo está indicado, cuándo no, para sacar algunos mitos. Por suerte en nuestro curso se han anotado varios psiquiatras.
EC —Pregunta María, de la audiencia, si pueden asistir médicos jubilados.
JG —Sí. Pueden asistir, porque esto está dirigido a médicos, estudiantes y enfermeras universitarias. Hemos tenido mucha demanda de otros profesionales, pero como es el primer curso de formación en medicina cannábica decidimos hacerlo en un principio para los médicos, para que tuvieran formación para trabajar en el tema.
EC —Hay que pagar por este curso.
JG —Sí. Para los socios del SMU el costo es de $ 6.000, para los que no son socios el costo es de $ 10.000 y hay un costo diferencial para estudiantes y para enfermeros universitarios.
EC —¿Cuántos cupos hay?
JG —Son 120 cupos y nos van quedando 5.
EC —¿Qué pasa si se cubre la capacidad?
JG —Este es un primer curso piloto. Decidimos hacer esta formación y después ver qué pasa. En la Universidad hay un grupo interdisciplinario que está estudiando el cannabis y haciendo investigación y ya presentaron a la facultad un proyecto de formación de pregrado y posgrado. Entonces nos parece fantástico apoyar, los apoyaremos a ellos o lo haremos desde el sindicato, pero la idea es que el tema esté en el currículo y que se pueda seguir haciendo. Nuestra idea era ver si había interés, seguiremos en este tema, y si la Facultad de Medicina lo incorpora, aprovecharemos desde allí.
Me parece muy importante que la gente participe, que ustedes pongan el tema en el tapete desde un lugar serio y que podamos interaccionar con la gente. La gente ve que hay una posibilidad, esto ayuda a que se forme opinión, y esperamos poder incidir en estos procesos que se han ido enlenteciendo.
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Transcripción: María Lila Ltaif
