Entrevista con el doctor Pablo Hernández, presidente de la Asociación Uruguaya para el Estudio del Dolor.
EN PERSPECTIVA
Lunes 27.07.2015, hora 8.18
EMILIANO COTELO (EC) —El dolor es un problema que los médicos califican como la epidemia del siglo XXI. Hay muchos tipos de dolor, y de las más variadas causas. De hecho, puede ser tanto un síntoma como una enfermedad en sí misma. Este último es el caso del dolor que se perpetúa en el tiempo, el llamado dolor crónico.
¿Cuán presente se encuentra el dolor en nuestra sociedad? ¿Cómo se aborda? ¿Cuán preparados estamos en Uruguay para atenderlo?
Vamos a conversarlo con el doctor Pablo Hernández, neurocirujano, jefe del Departamento de Cirugía de la Columna Vertebral en el Hospital Maciel, jefe del Departamento de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia en el Hospital Regional de Tacuarembó, jefe de la Unidad de Dolor Crónico de la Asociación Española y presidente de la Asociación Uruguaya para el Estudio del Dolor.
Puede sorprender esto de que exista una Asociación Uruguaya para el Estudio del Dolor. ¿Qué antigüedad tiene?
PABLO HERNÁNDEZ (PH) —La Asociación fue fundada por los años 90. Y no es algo menor, porque la AUED es un capítulo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, es parte de la Asociación, con voz y voto en esa institución.
EC —Empecemos por los conceptos más básicos: ¿cómo se define el dolor?
PH —El dolor es un síntoma, es un sistema que nos alerta sobre la posibilidad de daño potencial o de daño real en nuestro cuerpo, que nos permite hacernos conscientes de ese hecho y tomar medidas para defendernos. Eso en la vida cotidiana todo el mundo lo conoce, lo siente, no es una cosa fuera de lo común.
EC —Esa es una de las variantes del dolor.
PH —Esa es la variante normal, como síntoma. En algunos casos el dolor puede requerir de alguna intervención asistencial para tratar de aliviarlo, o uno mismo lo resuelve o en forma relativamente sencilla. Se trata la causa original, el dolor desaparece y seguimos nuestra vida.
Pero hay otro tipo de dolor vinculado a agresiones repetitivas sobre nuestro cuerpo o un dolor secundario a la lesión de alguna estructura del sistema nervioso que determina cambios en la configuración tanto a nivel de la médula como del cerebro. En estos casos el dolor se hace independiente de la causa que lo originó y se convierte en lo que llamamos dolor crónico.
EC —Usted dice que "en ese caso el dolor se hace independiente de la causa que lo originó". ¿Puede explicar esto un poco mejor?
PH —Supóngase un daño en un nervio, por la razón que sea, por ejemplo un paciente al que se le amputó un pie por otra causa. En ese sector hay un daño de los nervios que van al pie. Con el paso de los días y de las semanas ese daño genera una alteración en la médula, que es lo que se llama sensibilización central. La médula recibe el hecho de que hay una cantidad de elementos que no están recibiendo información del pie y entonces comienza a “reconectar” sus propias células para intentar resolver ese problema. Habitualmente en esas reconexiones se genera una alteración, yo les explico a los pacientes que el dolor es “inventado” por la médula, que le informa al cerebro en forma permanente que hay un dolor, cuando en realidad no hay nada que esté agrediendo. Elegí este ejemplo porque es lo que se llama el “dolor del miembro fantasma”: el paciente está amputado y viene a la consulta diciendo “me duele el pie… que no tengo”. Ahí el problema ya no es una agresión en el cuerpo, sino que el daño del sistema nervioso generó un dolor que se convirtió en una enfermedad.
EC —¿Otros ejemplos?
PH —Una lesión crónica de un nervio en la columna, por una enfermedad degenerativa en la columna, hernia de disco o alteraciones por envejecimiento de la columna, algo bastante común, o una lesión cualquiera en alguna parte del cuerpo que pueda generar un daño en algún nervio.
EC —¿En qué categoría ubica las migrañas?
PH —Las migrañas son un tipo de cefaleas con alteraciones del tono vascular del cerebro. Hay alteraciones que provocan dilataciones vasculares dentro del cerebro que a su vez provocan variaciones de la presión cerebral e irritación de las estructuras que generan dolor dentro de la cabeza. Eso genera empujes de dolor bastante característicos y que responden a una medicación muy específica.
EC —¿La migraña se define como un dolor crónico?
PH —Sí, sí.
EC —¿El dolor crónico es un dolor que está permanentemente presente o que va y viene?
PH —Hay dos formas, o es un dolor permanente o son empujes repetitivos en el tiempo. Por eso le decía que el dolor aparece cuando hay un daño en el sistema nervioso o cuando las causas se mantienen en el tiempo. En el caso de la migraña hay una alteración en el sistema vascular.
EC —La semana pasada usted nos envió un correo electrónico en el que manifestaba su interés en poner este tema en la agenda del debate público. ¿Por qué es necesario pensar e informarse a propósito del asunto del dolor?
PH —Estamos trabajando con el tema del dolor desde hace más de una década y hemos vivido la situación que viven muchísimos pacientes. El dolor crónico es una enfermedad que no sufre solo el paciente, sino que también sufre la familia. A su vez, es una de las principales causas de ausentismo laboral, y por tanto genera un costo a la sociedad. Y con el paso de los años hemos visto el manejo muchas veces inadecuado que se hace de estos pacientes, que son tratados por diferentes médicos de diferentes especialidades en forma aislada, con lo cual no se logra alcanzar un alivio del dolor.
Además el dolor crónico también tiene un componente emocional muy importante. Eso lleva a que muchas veces se genere un círculo vicioso en el cual el paciente con dolor crónico sufre, eso le genera una angustia, una depresión, y esa depresión empeora el dolor. Entonces estamos en una vuelta que muchas veces un solo médico no puede resolver. A su vez, las múltiples consultas, internaciones, procedimientos también generan un enorme gasto para el sistema asistencial, que destina son muchos fondos que se pierden, además en una atención ineficiente. Por eso consideramos que tienen que generarse políticas para que este tratamiento sea manejado en forma coherente.
EC —Ya vamos a hablar de eso, pero revisando antecedentes veía que en el XV Congreso Mundial del Dolor, que tuvo lugar el año pasado en Buenos Aires, se manejó que un 30 % de la población padece dolor crónico. ¿Está bien ese dato?
PH —Sí, es un número muy grande.
EC —Casi un tercio de la población del mundo tiene problemas de dolor crónico.
PH —Es verdad.
EC —¿En nuestro país hay una medición específica? ¿Estamos también en esos órdenes?
PH —No hay una cifra. En este momento a nivel latinoamericano se está trabajando en obtener cifras de América Latina y de cada país en particular. No tenemos ese número en nuestro país todavía. Pero sí, es un número muy elevado y esa es una de las razones por las cuales lanzamos este alerta de la necesidad de manejar el dolor en forma correcta.
EC —¿En qué medida el tratamiento del dolor crónico trae aparejado un cambio cultural en la práctica de ustedes los médicos? La pregunta me surge a partir de otras declaraciones suyas en las que explicaba que cuando era estudiante de neurocirugía se les insistía mucho en que había que convencer a los pacientes o a muchos de los pacientes de que tenían que aprender a convivir con el dolor.
PH —Sí. La primera vez que escuché esa frase me pareció bastante inadecuada, porque si bien es cierto que no siempre se logra aliviar al paciente, lo que pretendemos es mejorar mucho su calidad de vida, y dentro de lo que es mejorar la calidad de vida está la contención del paciente y de la familia. Y eso es lo que el sistema asistencial en buena medida no hace. Yo no puedo decirle a un paciente “lo voy a operar”, el resultado no es el esperado, y después decirle “lamentablemente el tratamiento no tuvo la respuesta que quería, no tengo más para ofrecerle”. No es lo correcto. Si uno mismo no puede resolver el problema, tiene que saber a dónde referirlo para que el paciente continúe su asistencia y sea adecuadamente contenido, tanto desde el punto de vista del tratamiento de su enfermedad como desde el punto de vista emocional.
En ese aspecto creo que estamos ante un cambio en el paradigma en cuanto a cómo los médicos debemos ver la asistencia. Hoy el tratamiento de la mayor parte de las enfermedades ya no lo puede hacer un médico en forma individual, se está tendiendo a trabajar en varios aspectos en forma de equipos interdisciplinarios. El bagaje de conocimientos que hoy día tenemos y que se sigue produciendo es tan grande que es prácticamente inabarcable por un solo especialista. Entonces, en todos los aspectos, y el dolor está incluido, debemos trabajar en equipo y en forma interdisciplinaria.
EC —Pero armar esos equipos implica mayores gastos. ¿Estamos ante un nuevo avance en la evolución del concepto de salud, hasta podría decirse un nuevo escalón en la agenda de derechos, en este caso el derecho a no sufrir un dolor?
PH —Sí, sin duda. El paciente que consulta al médico por el sufrimiento de la característica que sea está ejerciendo el derecho a recibir el alivio o la solución a esa enfermedad.
EC —Hasta hace relativamente poco tiempo consideraciones como esta podían tomarse como una exquisitez, “que se banque el dolor”. Eso que algunos profesores les decían a ustedes los médicos estaba mucho más extendido entre la gente. Cuando alguien se quejaba de que tenía un dolor, otros, quizás en la familia, amigos, gente cercana, le podían llegar a comentar, “y bueno, es así, no hay solución, no la compliques, no vengas a pedir más tratamientos, más gastos, nuevos servicios”.
PH —Sí. El tema es que el paciente comienza a aislarse, porque la familia lo considera un individuo problemático, en el trabajo se lo considera un individuo problemático, entonces pierde su empleo, es un poco segregado por su familia, y eso lo único que hace es empeorar el cuadro que tiene el paciente. Uno dice: “este paciente tiene un problema psiquiátrico, fijate que se vive quejando, vive yendo al médico”. Y eso es parcialmente cierto, pero probablemente ese problema de índole psíquica o emocional esté directamente vinculado a su dolor, y no a la inversa. Entonces es fundamental encarar a ese paciente desde todas las dimensiones que tiene el dolor.
EC —¿En el mundo cuánto se ha avanzado en esa materia? ¿Cuán atrasado está Uruguay en ese sentido?
PH —En el mundo ya hace mucho tiempo que se ha aceptado el hecho de que el dolor debe ser manejado en lo que se llaman unidades de dolor, que son estructuras en las cuales se trabaja en forma interdisciplinaria. Y no me refiero a la participación solamente de médicos, sino también de muchos técnicos paramédicos especializados en dolor, a y las licenciadas en Enfermería y las auxiliares de Enfermería, que conviven a diario con el paciente y deben recibir un entrenamiento específico. O sea que el equipo va mucho más allá de los médicos que participamos. Y ya está comprobado a nivel internacional que los resultados del manejo de los pacientes con dolor son mejores cuando se hace en unidades de dolor que cuando se hace en forma aislada por especialistas.
EC —Por ejemplo, si nos comparamos con América Latina, ¿cómo estamos en este sentido?
PH —En América Latina, sobre todo algunos países como Brasil, Argentina o Chile están muy avanzados en el aspecto del trabajo interdisciplinario y en las herramientas que tienen a disposición para el manejo del dolor. Sin embargo Uruguay le ha hincado el diente al tema, quizás todavía no en forma general, pero se ha dado el puntapié inicial. Ya hace más de una década que está funcionando la Unidad de Dolor Crónico en el ámbito universitario, que ha sido la abanderada en ese aspecto, y ya se están viendo las repercusiones en el sistema asistencial.
***
EC —Han llegado una cantidad de mensajes de los oyentes. Por ejemplo, Juan quiere saber si se puede hablar de "dolor social": ¿angustia, estrés, depresión, frustración son generadores de malestar físico?
PH —Ese tipo de circunstancias pueden ser factores que actúen sobre un dolor ya persistente. En sí que generen un dolor en particular no se podría decir, pero sí son agravantes.
EC —Otros oyentes plantean casos concretos. Dice Alberto: “Desde marzo siento dolor en ambos codos. Me han tratado por epicondilitis. Hice fisioterapia de todos los tipos, también descartaron artritis, y sin embargo sigo con mucho dolor”. ¿Conoce situaciones de este tipo?
PH —Sí, el dolor osteoarticular es una de las causas más comunes de consulta por dolor. Cada caso en particular debe ser estudiado y tratado, no siempre es fácil de resolver. Habría que buscar bien la causa, cómo fue que comenzó, para lograr un alivio.
EC —Javier por su lado dice: “Mi esposa padece fibromialgia. El dolor es constante, una pesadilla”. ¿De qué se trata esta situación en especial?
PH —La fibromialgia es un cuadro de dolor un poco particular, porque tiene implicancias por el lado de alteraciones a nivel de músculos y sus envolturas y sus tendones, y también implicancias desde el punto de vista emocional. El diagnóstico tiene que ser muy preciso, porque muchas veces se plantea que el paciente tiene fibromialgia en forma genérica y de repente no tiene. Entonces a veces es más un daño que un beneficio darle a un paciente ese diagnóstico. Pero hay una serie de criterios clínicos para diagnosticarlo y un tratamiento específico.
EC —Pregunta Juan: “¿Cómo se tratan los dolores permanentes de la artritis reumatoide?”.
PH —Ese es un campo básicamente de la reumatología. La artritis reumatoide es una enfermedad muy específica, la inmunidad agrede a las articulaciones. Para el tratamiento crónico, aparte de antiinflamatorios muy potentes como los corticoides, muchas veces se utilizan inmunosupresores.
EC —El paciente no tiene por qué soportar de manera permanente ese dolor. Ese era el concepto sobre el cual usted insistía. ¿En todos los casos termina habiendo alguna herramienta para eliminarlo?
PH —El tema básico es contener al paciente con dolor. Nosotros tenemos claro que no todos los pacientes con dolor van a recibir un alivio completo. Muchas veces el dolor termina siendo parcial, pero lo fundamental es que el paciente sea contenido, sienta que está atendido y sepa adónde referirse cuando ese dolor tiene un empuje que empeora la intensidad.
EC —Vayamos a la forma de encararlo. La especialidad que durante años se dedicó a este tema fue la anestesiología, ¿no?
PH —Es verdad.
EC —Lo que se procuraba era dar un calmante.
PH —Los anestesistas durante muchos años se dedicaron al manejo del dolor, ya sea desde el punto de vista farmacológico o desde el punto de vista de tratamientos invasivos, mediante infiltraciones en diferentes partes del cuerpo de acuerdo al cuadro doloroso. Eso es así en Uruguay y fue así en todo el mundo. Y lo hicieron siempre muy bien, y creo que lo siguen haciendo bien, porque son personas que se han dedicado específicamente al tratamiento del dolor.
EC —Luego vino otro concepto.
PH —Claro, el tema es que otras especialidades también se han dedicado, desde su punto de vista, al manejo del dolor. Entonces por lo que bregamos en nuestro país, siguiendo la experiencia internacional, es a aunar el esfuerzo de todos los especialistas que se han dedicado al dolor para que trabajemos en conjunto y no en forma aislada.
EC —¿Quiénes serían esos especialistas?
PH —Hay internistas que se han dedicado al estudio del dolor, neurólogos, reumatólogos; en el caso de los ortopedistas y traumatólogos la mayor parte de su campo de trabajo son patologías que generan dolor osteoarticular; los neurocirujanos tenemos el mismo aspecto, la neurocirugía en particular tiene una rama que se dedica a eso, que es la neurocirugía funcional; hay especialistas de medicinas alternativas, como la acupuntura, que tiene su lugar muy bien ganado en este campo de trabajo; la fisiatría… Probablemente me olvide de algunos otros que tienen un rol fundamental.
EC —Con esa idea fue que se creó en el Hospital de Clínicas, hace más de 10 años, la primera unidad especializada en tratamiento del dolor. ¿Qué ventajas ha traído? ¿Cuál es la experiencia que se ha acumulado allí?
PH —El hecho de que trabajemos allí especialistas de diferentes ramas no solo ha permitido que los pacientes hayan tenido una muy buena contención y una muy buena respuesta a muchos tratamientos, sino que también todos nosotros aprendimos unos de los otros, entonces más o menos sabemos a qué campo del accionar sanitario debe ser referido un paciente. Por ejemplo en nuestro campo, que tenemos como principal herramienta la herramienta quirúrgica, es extremadamente tranquilizador que la definición de que un paciente ya es refractario –o sea que no responde a ninguna otra opción terapéutica conservadora y que realmente necesita una cirugía– haya sido realizada en un equipo interdisciplinario. Porque más de una vez un paciente se termina operando porque ya no sabemos qué hacer, y en realidad el problema radica en una cuestión emocional o hasta familiar-social y se podía resolver sin una operación.
EC —Entonces, ¿cuáles serían las variantes de solución? ¿Por un lado hay algunas que tienen que ver con lo psicológico directamente?
PH —Sí, sin duda. Muchas veces aparece un dolor que no tiene una causa objetivable, por ejemplo una lumbalgia que uno estudia por todos lados y no encuentra una lesión que permita decir: “Acá está el problema, hay que infiltrarlo o hay que operarlo”. Pero el paciente tiene dolor, hay que atenderlo y muchas veces en la entrevista surge que tuvo algún inconveniente laboral, algún inconveniente familiar, incluso antecedentes personales en la infancia, algún tipo de trauma emocional que está en la base de que ese dolor no responda al tratamiento. El encararlo desde ese punto de vista ha mejorado a muchísimos pacientes.
EC —¿Otras alternativas? Por lo que usted venía diciendo, por un lado las más clásicas, la anestesia, los calmantes, las infiltraciones…
PH —Sí.
EC —¿Qué más? ¿Cuánto juega la acupuntura, que usted también mencionó?
PH —La acupuntura, los masajes, la digitopuntura, otros tipos de terapias alternativas tienen un rol muy importante en algunos aspectos, en algunos pacientes. Yo tengo pacientes que eran casi candidatos a cirugía por cuadros dolorosos de diferentes características que mejoraron con acupuntura, por ejemplo. Es una herramienta que no hay que olvidar en el arsenal terapéutico.
EC —¿La homeopatía también tiene su espacio?
PH —La homeopatía interviene en algunos aspectos en algunas unidades de dolor. Realmente no tengo resultados como para poder responderle en forma fehaciente, pero sí, tiene su rol.
EC —¿Y los tratamientos con marihuana medicinal?
PH —Es una puerta que se está abriendo. En el tratamiento del dolor ninguna herramienta es la solución definitiva, por eso hay tantas formas de tratar el dolor. La marihuana medicinal es una herramienta que viene siendo útil.
EC —Y en cuanto a la intervención quirúrgica, ¿de qué tipo puede ser?
PH —Hay dos formas de encarar el dolor desde el punto de vista quirúrgico. La primera es que si identificamos la causa del dolor, por ejemplo una hernia de disco, el tratamiento quirúrgico es eliminar esa compresión y en general el resultado suele ser muy bueno.
EC —Pero ese es un tipo de lesión que no siempre tiene solución quirúrgica, la lesión hernia de disco puede ser inarreglable. Entonces, ¿por qué otro lado se ataca o se puede atacar el dolor asociado?
PH —Cuando consideramos que el dolor se cronificó y tiene un componente de alteración estructural a nivel del sistema nervioso central –o sea, el cerebro y la médula espinal–, hay varias técnicas desarrolladas por la subespecialidad que se llama neurocirugía funcional que van directamente a actuar a nivel del cerebro, de la médula, para intentar aliviar ese dolor. Esas técnicas son de dos tipos. Unas que se llaman ablativas, en las cuales se realiza una ablación con radiofrecuencia, o sea una elección de las estructuras que están disfuncionando, actuando mal, ya sean vías nerviosas, nervios o núcleos dentro del cerebro o de la médula, para intentar aliviar esos síntomas. En la etapa más moderna de la neurocirugía funcional se utilizan técnicas de neuromodulación, que consisten en el implante de electrodos sobre el sistema nervioso o dentro del cerebro conectados a neuroestimuladores –algo similar a un marcapasos cardíaco– que estimulan en forma crónica intentando eliminar el síntoma.
EC —¡Se llega a intervenir el cerebro mismo…!
PH —Sí, sin ninguna duda. En algunos tipos de dolor, como por ejemplo el dolor talámico –que es un dolor secundario al infarto en una parte del cerebro, que genera un dolor intenso e insoportable en toda la mitad del cuerpo–, que suelen ser muy manejados con medicamentos, muchas veces se requiere tratamiento quirúrgico, y el implante de electrodos en zonas profundas del cerebro conectados a este estimulador puede tener muy buen resultado.
***
EC —Veíamos que en el Hospital de Clínicas existe una unidad de tratamiento del dolor desde hace más de una década. ¿Qué pasa en el sector privado?
PH —Si bien todas las instituciones tienen especialistas dedicados a dolor y de alguna manera buscan la forma de manejar los pacientes en la forma más correcta posible, unidad de dolor estrictamente solo existe una que se creó en la Asociación Española el año pasado y empezó a funcionar este año. Esperamos que sea una especie de impulso para que otras instituciones en todo el país comiencen a trabajar en esta modalidad.
EC —Casualmente usted es el director de esa unidad… ¿Cuán discutido está esto en el sistema médico privado y eventualmente con las autoridades? ¿En qué punto se encuentra este debate desde el punto de vista de la posibilidad de que avance este tipo de estructura?
PH —Hemos tenido algunas reuniones con algunas autoridades del Ministerio de Salud Pública, e incluso de varias cátedras de la Facultad de Medicina y servicios de asistencia médica de ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado) por el tema en general de la neurocirugía funcional y en particular del dolor, y hemos tenido una buena recepción en ese aspecto. Hay mucho por trabajar. Uno se imagina que el organizar estas unidades puede generar un costo extra, pero si lo mira a largo plazo, por el hecho de manejar estos pacientes en forma ordenada y coherente no solo se lograrían mejores resultados, sino que se ahorraría mucho en tratamientos innecesarios. Entonces a la larga va a ser, aparte de más eficiente, más barato para el sistema.
EC —Con un buen abordaje del dolor, sobre todo del dolor crónico, pueden llegar a evitarse suicidios, ¿no?
PH —Sin duda. Tenemos pacientes que han llegado a ese extremo, por lo cual también por ese lado es un problema que nos preocupa.
EC —¿Por qué otro lado viene el debate a propósito de la forma de encarar el dolor, el dolor crónico, la conveniencia de estas unidades interdisciplinarias?
PH —El otro punto, que no es menor, es la formación de los recursos humanos. Estamos iniciando ese camino en la Facultad de Medicina en dos aspectos. Por un lado en la carrera de pregrado, con los estudiantes de Medicina; creemos que es necesario, es fundamental que el estudiante de Medicina conozca el tema, sepa que el dolor puede llegar a ser una enfermedad, más allá de un síntoma de todas las enfermedades que aprende durante la carrera, sepa que tiene que haber una forma de manejar estos pacientes. Tenemos que tener claro que muchos pacientes con dolor crónico son de muy difícil trato, justamente por la necesidad de contención, por la demanda en cuanto a la necesidad de alivio. Por esa razón el médico tiene que pensar en la posibilidad de que tenga un vínculo difícil con el paciente. Esa es una de las razones por las cuales muchos médicos rechazan a estos pacientes.
EC —¿Este tema entonces no está todavía consolidado en la educación de los médicos?
PH —Básicamente, como dolor crónico, no. El otro aspecto en el que estamos trabajando y que está bastante avanzado es la creación en la Escuela de Posgrados de una Diplomatura en Dolor que forme a especialistas de diferentes ramas en el manejo del dolor crónico. Eso está en estudio en la Facultad de Medicina, y está bastante avanzado.
***
EC —Siguen llegando preguntas de la audiencia. Hay quienes consultan qué pasa con los casos de dolor crónico en niños. ¿Existen? ¿Se pueden abordar?
PH —Sin duda. En el Hospital Pereira Rossell hay un equipo que está trabajando mucho, liderado por pediatras en el manejo médico y anestesistas en el manejo invasivo, que hacen las cosas muy bien, hacen cursos periódicamente. En ese camino también se puede avanzar mucho.
EC —Preguntan a propósito del interior. Óscar quiere saber en qué situación se encuentra el interior del país en esta materia, en ese salto concretamente.
PH —El interior del país tiene la misma problemática que tiene Montevideo, las instituciones tienen médicos que pueden dedicarse al dolor pero en forma aislada. En el Hospital Regional de Tacuarembó, donde yo trabajo, si bien no tenemos una unidad estrictamente de dolor, como el volumen de pacientes y el volumen de médicos no es tan grande como en las instituciones grandes de Montevideo, tenemos la posibilidad de un diálogo más directo. Yo le paso un paciente a un psicólogo o voy y hablo, tengo la posibilidad de hablar con el psicólogo o con el anestesista y decirle: “Mirá, te mando este paciente que tiene esta problemática”. Creo que ese es el secreto, no mandar al paciente con una cartita y que el colega no sepa de qué se trata, si uno habla con el especialista la situación es distinta.
***
Transcripción: María Lila Ltaif
