Ayer, el Ministerio de Salud Pública presentó una guía especializada con recomendaciones para el diagnóstico del cáncer de mama. Como novedad, indica que la mamografía debe realizarse a partir de los 50 años, en vez de los 40 como era hasta ahora.
El doctor Gustavo Ferreiro, que participó de la elaboración de este trabajo en representación de la Sociedad Ginecotológica del Uruguay, dijo a En Perspectiva que la guía se aplica a la población en general pero que “tiene que haber un médico de referencia, que es el que dialogando con el paciente, valorando la historia clínica y los factores de riesgo decide si se justifica hacer" el estudio más allá de que la paciente esté fuera de la pauta.
EN PERSPECTIVA
Miércoles 09.12.2015, hora 10.38
EMILIANO COTELO (EC) —En nuestro país se diagnostican anualmente un promedio de 1.834 casos de cáncer de mama y mueren por esta causa 641 pacientes. Si bien estos números vienen disminuyendo, se trata de la primera causa de muerte entre las mujeres uruguayas.
Ayer, el Ministerio de Salud Pública (MSP) presentó una guía especializada con recomendaciones para el diagnóstico precoz de esta enfermedad. Allí aparecieron algunas variantes con respecto a lo que se aconsejaba hasta el momento, quizás la más notoria es la que refiere a la realización de mamografías. Hasta ahora el MSP establecía como obligatorio que se realizaran a partir de los 40 años, hasta los 69. Ahora, en cambio, indica que debe realizarse a partir de los 50, hasta los 69 y cada dos años.
¿Cuál es la importancia de este cambio?
Vamos a conversarlo con el doctor Gustavo Ferreiro, médico especialista en ginecología y obstetricia, subespecializado en ginecología oncológica y que estuvo trabajando en esta guía en representación de la Sociedad de Ginecotocología del Uruguay (SGU).
ROMINA ANDRIOLI (RA) —Comencemos por la recomendación de postergar hasta los 50 la mamografía, en lugar de hacerlo a partir de los 40. ¿Cómo vieron esta decisión ustedes desde la SGU?
GUSTAVO FERREIRO (GF) —Nosotros participamos en el desarrollo de esta guía y todo esto surgió de un análisis que llevó un trabajo de más de un año, casi un año y medio. Lo que se hizo fue analizar recomendaciones y pautas de otros países que tienen poblaciones diferentes pero números mucho mayores que permiten, desde el punto de vista del análisis de los trabajos, llegar a conclusiones que tienen un nivel de evidencia mayor.
Lo que se cambió es una recomendación. Lo primero, importante, es que esto es una guía, no es una norma, no es que se va a excluir a las mujeres de 40 a 49 años del estudio mamográfico. Lo que cambia es la recomendación de que en vez de hacerlo en forma sistematizada a partir de los 40, se haga a partir de los 50.
Los estudios no fueron extrapolados directamente porque eso no sería correcto: son estudios hechos en otros lugares, con poblaciones mucho mayores pero distintas a la de Uruguay, por lo tanto se hizo todo un proceso de adaptación de esa guía para que fuera válido para nuestro país. En esos estudios se vio que lo que podíamos incidir en disminuir el cáncer de mama comenzando a los 40 no era tan fuerte o tan potente desde el punto de vista epidemiológico como sí haciéndolo a partir de los 50. Eso es lo que cambia, ese es el concepto: es mucho más sensible el estudio si lo realizamos en forma sistematizada a partir de los 50 que si lo hacemos a partir de los 40. Esto no excluye, no quiere decir que dejemos de hacerlo a las mujeres a partir de los 40 años sino que tenemos que analizar mejor cuándo y en qué caso les pedimos a esas mujeres de entre 40 y 49 años la mamografía.
RA —El gobierno anunció ayer que otro de los motivos es, por un lado, la radiación a la que puede quedar expuesta la paciente que se hace la mamografía, aunque lo evaluó como una incidencia menor, y, por otro lado, el tema de los falsos positivos o sobrediagnósticos que se pueden dar por el hecho de hacer la mamografía a pacientes de entre 40 y 49 años. ¿Usted puede explicarnos por qué se pueden dar estos casos?
GF —Primero tenemos que analizar bien de qué estamos hablando, quizás la parte más difícil de entender es por qué se habla de sobrediagnóstico.
Primero el tema de la radiación: como forma de ejemplificar, la radiación que se puede recibir a nivel corporal por una mamografía es la sexta parte que se puede recibir cuando uno se hace una radiografía de tórax, y nadie se cuestiona hacer una radiografía de tórax por el riesgo que puede generar la radiación. Es decir, hay un cierto mito en la radiación, de hecho no es de los efectos secundarios mayores la radiación, eso ayer lo explicaba la doctora Lucía Delgado, es una parte de los efectos pero no es lo principal.
Con el sobrediagnóstico se refiere a algo más complejo de entender. Si yo empiezo a hacer mamografías a partir de los 40 años puedo llegar a detectar lesiones, sobre todo que están localizadas en un sector puntual de la mama que no han comprometido a ningún otro sector. Quizás en el tiempo nunca llegaran a desarrollar un cáncer, pero una vez que la detectamos no podemos saber si va a ser un cáncer o no. Por lo tanto, desde el momento que la detectamos tenemos que poner en marcha los mecanismos siguientes: desde los imagenológicos más complejos hasta los invasivos, incluso hasta una biopsia quirúrgica. Quizás cuando termina todo el proceso resultó ser que era una lesión que no era un cáncer, o que tenía un riesgo relativamente bajo o moderado de llegar a ser un cáncer.
Cuando se habla de sobrediagnóstico y sobretratamiento lo que se incluye es todos esos procedimientos que se llevaron a cabo hasta llegar a la conclusión de que en realidad no era una lesión maligna o no iba a desarrollar un cáncer. Se habla también del estrés al cual se somete a la paciente durante todo ese período porque piensa que puede tener algo que en definitiva no tiene.
La realidad es que nosotros tenemos que discernir entre poblaciones. Una cosa son poblaciones de bajo riesgo, que aunque yo detectara algo sospechoso es poco probable que llegue a tener un cáncer. Otra son poblaciones de alto riesgo, por ejemplo las que tienen factores hereditarios, antecedentes familiares directos, que tienen más chances
A partir de estudio de pautas internacionales MSP sube de 40 a 50 años la edad recomendada para realizarse mamografías en forma sistemática
ROSARIO CASTELLANOS (RC) —Usted habla de que estas modificaciones tienen que ver con estudios y estadísticas de otros países, pero en nuestro país existen estadísticas en cuanto a la incidencia del cáncer de mama y supongo que hay una relación con las franjas etarias, ¿se corresponden estas estadísticas con establecer ese riesgo mayor a partir de los 50 años?
GF —Sí, corresponde, por eso dije inicialmente que son trabajos realizados fuera de nuestro país con poblaciones diferentes a la nuestra.
RC —Claro, yo me refiero a la población de nuestro país porque además la incidencia y la mortalidad, lamentablemente, son superiores a las de otros países.
GF —Por eso lo decía: la guía lo que hizo fue adoptar esas recomendaciones, no es un copio y pego de recomendaciones de otras poblaciones para la nuestra, se hizo aplicándolo a las características de nuestra población. De hecho este mismo planteo que usted hace lo hice yo desde el punto de vista de la impresión clínica cuando estábamos desarrollándolo diciendo: también tenemos población de entre 40 y 49 años que desarrolla cáncer de mama y esa población no puede quedar por fuera del screening.
Gerardo Barrios, que es quien hace todo el trabajo estadístico de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, nos mostró las estadísticas nacionales, que tienen muy buen seguimiento de las estadísticas a nivel de las mujeres de Uruguay. Nos demostró que si bien existe cáncer de mama, y todos los que hacemos clínica lo vemos a diario, en mujeres de menos de 49 años, la principal incidencia es por encima de esa edad. Es decir: esa población [de mujer de 40 a 49 años] no es donde se ve el mayor beneficio del screening, lo cual no quiere decir que tengamos que dejar de controlarla. Estamos hablando de la potencia que tiene desde el punto de vista estadístico, y está aplicado en Uruguay, por eso le decía que este mismo planteo lo hice yo. Es más, yo dije que cuando lo fuéramos a aplicar a la práctica clínica diaria iba a haber por parte de los cirujanos o ginecólogos que nos dedicamos al área, quizás planteos como: estamos dejando a una población de riesgo por fuera del screening. Por eso la recomendación no es dejarla por fuera del screening sino adecuarlo a cada caso.
También le voy a plantear la situación inversa: hay muchas mujeres que concurren en forma anual al control ginecológico y solicitan la mamografía a pesar de que tienen una mamografía vigente de un año o menos. Ahí el concepto fundamental a transmitir es que no es imprescindible hacerle una mamografía, y ahí podemos involucrar también el riesgo de la radiación constante, si no encontramos nada clínicamente, si no tiene factores de riesgo y si, además, tiene una mamografía normal.
RA —Vayamos a eso: Hasta ahora hablamos de la postergación de la mamografía hasta los 50 años, ¿pero con qué frecuencia tiene que hacerse el estudio?
GF —El estudio debería hacerse, si la paciente es de la población de bajo riesgo, cada dos años, no menos.
RA —Por otro lado: ¿en qué medida la postergación de la edad a la que debe comenzar a hacerse la mamografía y la frecuencia pueden contradecir las constantes campañas que se hacen sobre la detección precoz del cáncer de mama, a las que estamos tan acostumbrados? En los últimos años se ha insistido mucho por ese lado, ¿no es como contradictoria la medida que se toma ahora?
GF —La medida es una guía y no va en contra de las recomendaciones, porque la recomendación incluye varios aspectos, no es solo la mamografía, aunque quizás esa sea la más visible. La recomendación es: promover el autoexamen corporal, la consulta anual con el ginecólogo –donde además abordamos la prevención del cáncer de cuello de útero, que es otro de los grandes flagelos que tenemos- y valorar la realización de la mamografía. Lo que cambia es que no se tenga que realizar en forma obligatoria, y sobre todo para el carnet de salud que es algo que también va a haber que cambiar, pero eso no va en desmedro de que la mujer no deba concurrir.
Si yo tuviera que poner un énfasis en algo yo diría: lo que es fundamental es un control ginecológico anual, la realización de la mamografía en forma bianual o anual va a depender de la valoración de riesgo que nosotros hagamos en conjunto con la paciente.
Pero además si ustedes ven dentro de las recomendaciones hay un tema que es puntual, metodológico, pero no es menor: cuando no hay evidencia científico clase A –es decir, algo que es indiscutible en el conocimiento médico hasta la fecha- lo que surgen son recomendaciones que no tienen la misma fuerza que una evidencia clase A. Es un grupo de expertos que valora una situación clínica o patológica en particular y hace una serie de recomendaciones que, además, van cambiando en el tiempo, no son estáticas. De hecho esta guía demoró un poco en su publicación y eso requirió que se hiciera una nueva revisión de la bibliografía al 2015 para que estuviera perfectamente adaptada; eso incluye, además, la estadística a nivel nacional.
Si ustedes van a ver la recomendación, esta dice: entre los 40 y los 49 años discutir con la usuaria beneficios y riesgos de hacer la mamografía y ofrecer su realización si la paciente, a pesar de lo que hemos hablado, quiere hacerlo. O sea, no limita, lo que hace es no hacerla obligatoria.
La inclusión de la mamografía o el papanicolaou en el carnet de salud para nosotros, como ginecólogos, es una muy buena medida porque capta a una población que quizás no tenga culturalmente el hábito de ir al control anual y por lo menos dos veces al año lo podemos hacer. Por eso es que nosotros seguimos fomentando que por lo menos una vez al año se haga un control clínico.
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Transcripción: Andrea Martínez
Foto: Campaña publicitaria del Día internacional del cáncer de mama. Montevideo, 19/10/2015. Ricardo Antúnez/adhoc Fotos
